en tvärvetenskaplig visning
som en operation bosatt hade jag en annan reaktion på filmen ”The Faces of Medical Errors…From Tears to Transparency: the Story of Lewis Blackman” än några av mina medarbetare. Detta är absolut värdet av att titta på och diskutera det i ett sådant forum, eftersom varje perspektiv belyser specifika möjligheter till förbättring.
som vår tvärvetenskapliga diskussion lyfte fram var Lewis död det olyckliga resultatet av ett trasigt system. Lewis var en 15 år gammal genomgår en ny reparation för pectus excavatum. Den första systemproblemet som upptogs av sin mor, som fortfarande är en stark patientförespråkare, var processen med informerat samtycke kring en ny ”låg risk” – operation. Pectus-reparationen var tekniskt framgångsrik, men problem började intraoperativt. Han gjorde minimal urin under fallet och efter. Han fick flera doser toradol, upp till postoperativ dag # 5, med minimalt oralt intag av mat eller vätskor. Han var inte på ett operationsgolv postoperativt. Han och hans mor började vara oroliga över hans tillstånd över natten och in i en helg när det vanliga laget och deltagandet inte var på. Toradol hade då inte varningen på förpackningen som den gör nu om gastrointestinala blödningar.
fokusera på misslyckandet att rädda
var och en av dessa är sin egen gnista för en händelsegranskning och en möjlighet till förbättring i framtiden. Jag var dock tvungen att lyfta fram att en GI-blödning inte behöver sluta i döden. Det var misslyckandet att rädda som fick mig att spänna upp i min stol när filmen utvecklades. Dokumentären beskriver händelseförloppet och vitala tecken när denna tonåring börjar klaga på smärta som migrerar från bröstet till buken.
en expert i filmen belyser risken för för tidig stängning med ett tvärtäckande lag som fixades på antagen ileus som orsak till hans obehag. Jag hoppades att läkarstudenterna förstod denna punkt. En hjärtfrekvens på 140-160 i timmar med en spänd och öm buk behöver vätskeåterupplivning och ett operationsrum – oavsett varför patienten kom in på sjukhuset, vad som hände med honom/henne under sjukhusvistelsen eller den rådande teorin när patienten ursprungligen klagade över smärta.
Lewis behövde inte dö av en fullständig kardiovaskulär kollaps på golvet. Hans obduktion fann ett perforerat duodenalsår som eroderade in i en gren av gastroduodenal artär. Han behövde återupplivning och en eller innan hans reserv tog slut. Tyvärr misslyckades systemet honom och räddade honom inte.
underlåtenhet att rädda är en framväxande kvalitetsindikator som representerar tron att hälsosystem ska kunna identifiera och behandla komplikationer – förebyggbara eller inte. En analys av nästan 2 miljoner Medicare-mottagare fann att sjukhus-och patientegenskaper endast stod för upp till 57% av variationen i underlåtenhet att rädda priser. Detta föreslog att det var mikrosystemfaktorer som bidrog till ett sjukhus förmåga att rädda patientens från följderna av komplikationer (1). Vår diskussion berörde många av frågorna om säkerhetskultur och hierarki som sannolikt bidrog till dessa variationer mellan sjukhus.
framåt
för mig, underlåtenhet att rädda par mitt intresse för kirurgi och hälsosystem. Jag vill arbeta för att förbättra kirurgisk och medicinsk kultur för att skapa säkra miljöer som kan förebygga och rädda patienter från skada. Jag vill också ta patienten till OR och fixa det perforerade såret i ögonblicket så att Lewises på vårt sjukhus för närvarande har chansen att leva ut sina drömmar.
” ett misslyckande behöver ofta inte vara ett misslyckande alls. Men du måste vara redo för det – kommer du att erkänna när saker går fel? Kommer du att vidta åtgärder för att ställa dem rätt?- eftersom skillnaden mellan triumf och nederlag, du hittar, handlar inte om villighet att ta risker. Det handlar om behärskning av räddning.”- Atul Gawande (2)
- Sheetz, kh, Dimick, JB, & Ghaferi, AA (2016). Inverkan av Sjukhusegenskaper på misslyckande att rädda efter större operation. Annaler av kirurgi, 263 (4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, A. misslyckande och räddning. Hämtad från https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue