OB-GYN CMU

Down syndrome screening

( Downs syndrom screening)

biträdande professor. … Hotshot Lada ädelguld

introduktion

baby Downs syndrom (Downs syndrom) är ett syndrom orsakat av kromosom 21 än 1 kromosom kännetecknades av ett uttryck nivån av intellekt sämre än en normal persons allmänna intelligensnivå (I. Q.), Ca 25 – 50 dessutom finns det mental retardation, patienten tittar också på specifikationerna, såsom med litet huvud, rund (litet huvud), occipital platt (utplattad occiput) stor tungpropp, mun (tungutsprång), svans, ögon som pekar upp (upp-sneda palpebrala sprickor), näsbrygga, platt (platt näsbrygga) Och ingen hud i nacken slack (redundant nackvävnad) palmtryck tvärsnitts (enda tvärgående palmar veck) ortopedisk mitten av lillfingret, kort eller saknas (hypoplasi i mitten falangen av femte finger) det finns ett gap mellan tårna, en och två bredare än normalt (sandal-tå-gap) Muskelsvaghet (hypotoni) medfödd hjärtsjukdom, särskilt depression skott hjärta läcker (endokardiell kudde defekter), tarmobstruktion (duodenal atresi) tyreoideadysfunktion (hypotyreos) förbättrar risken för leukemi (leukemi), etc.

Maternal age	Midtrimester		Term liveborn
	Down Syndrome	All aneuploidies	Down Syndrome	All aneuploidies

tabell 1 risk graviditet, baby, Downs syndrom och ökar kromosomavvikelser andra under mitten graviditet (midtrimester risk) och vid födseln (term risk) (källa: Amerikanska College of Obstetricians och gynekologer Utskottet för praxis bulletiner-obstetrik. ACOG Practice Bulletin. Riktlinjer för klinisk hantering för obstetrikare-gynekologer. Prenatal diagnos av fostrets kromosomala abnormiteter. Obstet Gynecol 2001; 97: suppl 1-12)

XXL.ศ. 1980-talet har rapporterat mätnivån av biokemiska ämnen i blodet mödrar i andra trimestern kan användas för att beräkna för att säga risken i graviditeten, baby Downs syndrom passagerarbiokemi, såsom alfa-fetoprotein (AFP), humant koriongonadotropin (hCG) och okonjugerad estriol (uE3), eller allmänt känd i titeln, trippelmarkörtest, som fann att när det användes vid screening, i samband med användningen av åldern hos mödrar över 35 år kommer att kunna upptäcka barnet Downs syndrom måste 69% Också, optimering av screening under andra kvartalet med införandet av inhibin A med trippel markör test (fyrdubbla markör test) fann att kan detekteras baby Downs syndrom upp till 80-85% (4) Dessutom finns det också mäta nivåerna av biokemiska något slag under första kvartalet, inklusive graviditet-associerade plasmaprotein A (PAPP-A)och humant koriongonadotropin (hCG) används i kombination med ultraljud tjocklek nack baby (nackuppklarning) Visat sig vara effektiv vid screening av samma höga

första trimestern Screening

1. Humant koriongonadotropin (hCG)

2. Graviditetsassocierat placentalprotein a (PAPP-A)

3. Nackuppklarning (NT)

figur 1. bilden av högfrekventa ljudvågor visar tjockleken på vattnet som ackumuleras på baksidan av näsan baby (nuchal translucency: Nt)

andra trimestern Screening

alfa-fetoprotein (AFP)

från en studie av New England Regional Genetics Group Prenatal samarbetsstudie av Downs syndrom Screening under åren 1986-1987 fann att användningen av nivån av AFP för screening endast hos mödrar alla, oavsett ålder (med hjälp av en nivå av AFP < 0.5 mamma är värdet cut-off) kan detekteras baby Downs syndrom var 20% (falskt positivt på 5%) och om screening med hjälp av AFP i moderns ålder mindre än 35 år kommer att kunna upptäcka barnet Downs syndrom var 25% (falskt positivt på 5%) (10), men, om de antas, ålder mödrar över 35 år kommer att kunna upptäcka Året som används för att beräkna risken kommer att upptäckas baby Downs syndrom var 37% (falsk positiv hastighet på 5%) (9)

såsom moderns graviditetsålder på 17 veckor för att vara med en median av AFP är lika med 40 ng/mL (1 MoM)

om den detekterade nivån av AFP var lika med 80 ng / mL indikerar dyrbar AFP lika med 2 MoM

om den detekterade nivån av AFP var lika med 20 ng/mL indikerar dyrbar AFP lika med 0.5 MoM เป็นต้น

รูปที่ 3 fördelning av moderns serum alfa-fetoprotein (MSAFP)

mätningar vid graviditeter med och utan downs syndrom(2)

รูปที่ 4 relativ ökning eller minskning av downs syndrom risk

tre olika moderns serum alfa-fetoprotein (MSAFP) nivåer(2)

ตัวอย่าง 1 AFP = 0.35 Mamma LR = 4 (โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เท่า)

ตัวอย่าง 2 AFP = 0.84 MoM LR = 1 (sannolikheten oförändrad)

exempel 3 AFP = 2.20 MoM LR = 0.25 (risk minskad med 4 gånger)

värdet av LR kan beräknas för att hitta värdet av risk under graviditeten, baby Downs syndrom som förklaras nedan.

humant koriongonadotropin (hCG)

i den detekterade nivån av hCG i blodet mödrar kan detekteras i både fri hCG-hCG eller total hCG-hCG AFP-och uE3-studier har funnit att den intakta hCG-hCG har en detekteringsgrad på 57%, medan den fria hCG-hCG har en detekteringsgrad på 62% med en falsk positiv hastighet på 5%(13), så det kan vara utbytbart med en mängd olika metoder för att upptäcka den För varje lab platser att välja kontrollera endast en på grund av laboratoriemetoder och normala värden vid olika

okonjugerad östriol (uE3)

figur 5 visar jämförelsen av detekteringshastigheten Av biokemiska ämnen varje typ av en given falsk positiv hastighet är en konstant 5%, sedan fann att AFP, uE3, och hCG har en detektionshastighet av 18%, 31% och 36%, respektive, som indikerar att hCG är en biokemisk ämnen mest värdefulla i screening med trippel markör test

5 fördelningen av moderns serumnivåer av alfa-fetoprotein (MSAFP), okonjugerad östriol (UE3) och humant koriongonadotropin (hCG) i opåverkade graviditeter och graviditeter som drabbats av Downs syndrom(2)

trippelmarkörtest

6 utförande av moderns ålder och olika andra trimestern moderns Serumkombinationer vid screening för Downs syndrom(4)

fyrdubbla markeringstest

tredubbla markeringstest för För screening, graviditet, bebis, Downs syndrom, utbredd, det har de som försöker hitta biokemiska ämnen som är nya för förbättrad screening av dot syftar till att ha en detekteringsgrad mest, medan den falska positiva hastigheten, minimal Och måste vara biokemiska ämnen, oberoende, inte beroende på deras ålder, mödrar och biokemiska ämnen andra typer av biokemiska ämnen som finns som kan användas är inhibin A, som rapporterade att nivån av inhibin A I blodomloppet är mor, gravid, baby, Downs syndrom dyrbart högt som 2 gånger moderns normala graviditet(15) med en median av inhibin A hos moder, gravid, baby, Downs syndrom är lika med 1.8 mamma, och när det tas screening med AFP, hCG och uE3 (fyrdubbla markörtest) kommer att ha en detekteringsgrad upp till 80-85% (falsk positiv hastighet på 6%) (16) eller, om den tilldelas den falska positiva hastigheten är en konstant 5% kommer att ha en detekteringsgrad på 76%(4). det vill säga, kan öka detekteringshastigheten utan att öka den falska positiva hastigheten

princip, beräkna värdet av risk under graviditeten, baby Downs syndrom

Downs syndrom risk = åldersrelaterad risk x LR(AFP) x LR(hCG) x LR(uE3) x LR (inhA)

av kan jämföras åldersrelaterad risk som visas i tabellen 1 Eller använd förekomsten av födelse barnet Downs syndrom i en population av gravida kvinnor i alla åldersgrupper multiplicerat med värdet av LR efter ålder mödrar (LR baserat på moderns ålder)

exempel på beräkning av risk

förekomsten av födelsen barnet Downs syndrom i en population av gravida kvinnor i alla åldersgrupper = 1/830

LR, om en kvinna är gravid, vid 27 års ålder = 0, 68

åldersrelaterad risk om mamman är gravid vid 27 års ålder = 1/830 x 0, 68 = 1/1200

exempel 1 tilldelad AFP = 0, 65 (LR = 1, 5)

UE3 = 0,60 (LR = 2.7)

hCG = 2,50 (LR = 2,2)

inhA = 2,10 (LR = 2,0)

Downs syndrom risk = 1/1200 x 1,5 x 2,7 x 2,2 x 2,0 = 1/80

exempel 2 tilldelad AFP = 0,70 (LR = 1,0)

uE3 = 0,80 (LR = 1,0)

hCG = 2,00 (LR = 1,0)

inha = 1,80 (LR = 1,0)

Downs syndrom risk = 1/1200 x 1,0 x 1,0 x 1,0 = 1/1200

exempel 3. tilldela AFP = 1,55 (LR = 0,41)

uE3 = 1,20 (LR = 0,27)

hCG = 0,80 (LR = 0,29)

inhA = 0,90 (LR = 0.5)

Downs syndrom risk = 1/1200 x 0,41 x 0,27 x 0,29 x 0,50 = 1/46000

kombinerad första och andra trimestern Screening

1. Integrerad screening

2. Sekventiell screening

a. stegvis Sekventiell screening

b. Contingent sequential screening

Strategy	Analytes	Detection rate* (%)
First trimester screening
NT	NT	64–70
First-trimester screen	NT + PAPP-A + hCG	79–87
Second trimester screening
Triple test	MSAFP + hCG + uE3	60–69
Quadruple test	MSAFP + hCG + uE3 + inhA	67–81
Combined First and Second trimester screening
integrerad	första trimestern + fyrdubbla test (resultaten hålls kvar tills Quad-testet är slutfört)	94-96
stegvis Sekventiell	första trimestern skärm + fyrdubbla Test -1% erbjuds diagnostiskt test efter första trimesterskärmen – 99% fortsätt till quad – test ( resultaten hålls kvar tills Quad-testet är slutfört)	90-95
kontingent Sekventiell	första trimestern skärm + fyrdubbla test -1% erbjuds diagnostiskt test efter första trimesterskärmen – 15% fortsätt till quad – test ( resultaten hålls kvar tills quad – testet är slutfört) – 84% har inget ytterligare test efter första trimesterskärmen	88-94
* baserat på en 5% positiv skärmfrekvens

tabell 2 visar prestanda för nyfödd screening Downs syndrom med olika metoder.

(källa: uppdaterad från Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnos och fosterterapi. Williams Obstetrik. 23: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

variabler som påverkar screening med serummarkörtest

1. Val av markörer

som sagt ovan, välj metoden för screening för graviditet, baby, Downs syndrom för maximal prestanda väljs sätt med en detekteringshastighet mest, medan den falska positiva hastigheten, minimal, eller välj Hur öka detekteringshastigheten med falsk positiv hastighet oförändrad

• dubbla markörer används, åldern för mödrar över 35 år med AFP och hCG kommer att ha detekteringsgrad på 59%
• trippelmarkörer används, åldern för mödrar över 35 år med AFP, hCG och uE3 den har en detekteringsgrad på 69%
• de fyrdubbla markörerna används, åldern för mödrar över 35 år med AFP, hCG, uE3 och inhibin A kommer. detektionshastighet på 76% (4)

så fyrdubbla markörtest är en metod för screening för graviditet, baby, Downs syndrom, i bästa fall under andra kvartalet (17) men det integrerade testet (NT och PAPP-A under första kvartalet med AFP, hCG, uE3 och inhibin A under andra kvartalet) Betraktas som ett medel för screening för graviditet, baby, Downs syndrom, bäst(7)

2. Val av riskavstängning

val av riskavstängning för att bestämma riskvärdet för att anta att screeningsresultatet är positivt eller negativt måste det ta hänsyn till detekteringsgraden och falsk positiv hastighet är signifikant, som visas i tabell 3. om vald risk cut-off hög Det kommer att finnas ett antal mödrar vid screeningsresultatet är positivt, de små detaljerna gör en falsk positiv hastighet låg, men det kan upptäckas baby Downs syndrom har mindre( låg detekteringshastighet), men om du väljer att riskera avstängning låg Det kan upptäcka barnet Downs syndrom ännu mer samtidigt kommer det att finnas ett antal moderns screeningresultat är mer positiva, för att göra en falsk positiv hastighet hög så kommer att välja riskavbrottet på vilken nivå som helst, därför måste ta hänsyn till detekteringsgraden, de mest falska positiva rate พอยอมรับได้

Risk cut-off (at term)	มีค่าเท่ากับ maternal age cut-off	Detection rate (%)	False positive rate (%)
> 1 : 250	> 37
1 : 300	> 36
1 : 350	> 35

tabell 3 visar resultaten av de valda riskavbrotten, som skiljer sig från effekten av trippelmarkörtestprestanda(18) (källa: uppdaterad från canick ja, messerlian GM. Laboratoriefrågor relaterade till moderns serumscreening för Downs syndrom. Två tusen Elva ; Tillgänglig från: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20)

i allmänhet jämställer ofta riskavbrottet 1/380 (terminsrisk) eller 1/270(midgraviditetsrisk), vilket är lika med åldersrelaterad risk för moderns ålder större än eller lika med 35 år och ovan fann att detekteringsgraden på cirka 75%, medan den falska positiva frekvensen på cirka 7% -10% (4)

3. Midgraviditet kontra sikt risk

åldersrelaterad risk kan ta beräknad risk. 2 intervallet är termen risk avser risken att mödrarna kommer att föda barnet Downs syndrom vid förfall eller midgraviditetsrisk Avser risken att mödrarna är gravida barnet Downs syndrom vid andra trimestern (graviditetsålder 16-18 veckor) studier har visat att termen risk är lägre risk midgraviditetsrisk på cirka 23% Från spontan fosterförlust i intervallet mellan dem (2) som om termen risk Maternal ålder av 35 år är lika med 1/380 midgraviditetsrisken kommer att vara lika med 1/270, etc.

4. Effect of maternal age

Maternal age	Screen positive rate (%)	Detection rate (%)

tabell 4 visar prestandan hos nyfödda screening Downs syndrom i moderns ålder(3). (källa: uppdaterad från ACOG Practice Bulletin nr. Tjugosju: Riktlinjer för klinisk hantering för obstetrikare-gynekologer. Prenatal diagnos av fostrets kromosomala abnormiteter. Obstet Gynecol. 2001 maj; 97 (5 Pt 1): suppl 1-12.)

5. Tidigare graviditetshistoria

i allmänhet om mamman var gravid. baby Downs syndrom före (icke-arv typ) anses ha en återfallsrisk på minst cirka 1% Men en ny studie visade att risken under graviditeten, baby Downs syndrom under graviditeten den här gången kommer att öka från åldersrelaterad sikt risk 0.34% (20) del återkommande risk för graviditet, baby Downs syndrom, ärvt från fadern eller mamman (ärftlig typ) som är högre än detta, beroende på typen av translokation

6. Metod för gestationsålder bestämning

användningen av U / S dejting kommer att göra detekteringsgraden är högre än användningen av LMP dejting, såsom vid undersökning av fyrdubbla testet om en given falsk positiv hastighet är en konstant 5% U/S dejting kommer att öka detekteringsgraden av 67% när du använder LMP dejting är 76% efter justering för gestationsålder. (4)

7. Justeringar av MoM

7.1 race (Race)

7.2 vikt mödrar (kroppsvikt)

7.3 tvillinggraviditet (multipel graviditet)

7.4 diabetes hos modern (Diabetes mellitus)

7.5 graviditet Hur in vitro fertilisering (IVF).

användningen av assisterad reproduktiv teknik sätt, en oocytdonation, ägglossningsinduktion och intrauterin insemination (IUI) som kan påverka nivån av biokemiska ämnen har samma, men också med utbildningsinformation räcker inte

7.6 ปัจจัยอื่นๆ

Sonographic screening

Major structural defects

Selected major anomalies	Aneuploidy risk (%)	Common aneuploidy
Cystic hygroma		45X,21,18,13, triploidy
Nonimmune hydrops	10–20	21,18,13,45X triploidy
Ventriculomegaly	5–25	13,18,21, triploidy
Holoprosencephaly	40–60	13,18,22, triploidy
Dandy Walker complex	30–50	18,13,21, triploidy
Cleft lip/palate	5–15	18,13
Cardiac defects	10–30	21,18,13,45X, 22q microdeletion
Diaphragmatic hernia	5–15	18,13,21
Esophageal atresia	10–40	18,21
Duodenal atresia	30–40
Jejunal/ileal atresia	Minimal	None
Gastroschisis	Minimal	None
Omphalocele	30–50	18,13,21, triploidy
Clubfoot	5–20	18,13

ตารางที่ 5 Visa medfödd funktionshinder av något slag, och risken för kromosomavvikelser.

(källa: uppdaterad från Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnos och fosterterapi. Williams Obstetrik. 23: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

sonografiska markörer i andra trimestern (mjuka tecken)

markörer i andra trimestern eller ”mjuka tecken”

• nuchal fold förtjockning
• näsben frånvaro eller hypoplasi
• förkortad frontal lob eller brachycephaly
• kort öronlängd
• ekogen intrakardiell fokus
• ekogen tarm
• mild utvidgning av njurbäckenet
• utvidgad iliacvinkel
• utvidgat gap mellan första och andra tår-”sandalgap”
• klinodactyly, hypoplastisk Mittfalanx av femte siffran
• enda tvärgående palmarveck
• kort lårben
• kort humerus

tabell 6 visar mjuka tecken kan hittas från de detekterade högfrekventa ljudvågorna under andra kvartalet av spädbarnet Downs syndrom (källa: uppdaterad från Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnos och fosterterapi. Williams Obstetrik. 23: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

Sonographic markers	Likelihood ratio	Prevalence in unaffected fetuses (%)
Nuchal fold thickening	11–17
Mild renal pelvis dilation	1.5–1.9	2.0–2.2
Echogenic intracardiac focus	1.4–2.8	3.8–3.9
Echogenic bowel	6.1–6.7	0.5–0.7
Short femur	1.2–2.7	3.7–3.9
Short humerus	5.1–7.5
Any 1 marker	1.9–2.0	10.0–11.3
2 markers	6.2–9.7	1.6–2.0
3 or more markers	80–115	0.1–0.3

tabell 7 visar sannolikheten för de detekterade mjuka markörerna, varje typ per graviditet, baby, Downs syndrom och möjligheter som upptäckts vid normal graviditet. (källa: uppdaterad från Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnos och fosterterapi. Williams Obstetrik. 23: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

slutsatser och rekommendationer

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) har samlat medicinska bevis och sammanfattning av riktlinjer för screening, graviditet, baby, Downs syndrom och onormal kromosom är följande: (5)

nivå a

Nivå B

nivå

• när screening under första trimestern slutfördes behöver inte screening under andra kvartalet för att, om inte screeningmetod integrerad screening, stegvis Sekventiell screening eller kontingent Sekventiell screening
• för att detektera högfrekventa ljudvågor under andra kvartalet hittade mjuka markörer Bör tolka resultaten och beaktas tillsammans med faktorerna ålder, föräldrar, historia och resultaten av screening för graviditet, baby, Downs syndrom

1. Prenatal diagnos och fosterterapi. I: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, redaktörer. Williams Obstetrik. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. s. 287-311.

2. Haddow JE, Palomaki GE. Biokemisk screening för neuralrörsdefekter och Downs syndrom. I: Rodeck CH, redaktör. Fostermedicin: grundläggande vetenskap och klinisk praxis. London: Churchill livingstone; 1999. s. 373-88.

3. ACOG Practice Bulletin nr 27: riktlinjer för klinisk hantering för obstetrikare-gynekologer. Prenatal diagnos av fostrets kromosomala abnormiteter. Obstet Gynecol. 2001 maj; 97 (5 Pt 1): suppl 1-12.

4. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. prenatal screening för Downs syndrom. J Med Skärm. 1997;4(4):181-246.

5. ACOG Practice Bulletin nr 77: screening för fostrets kromosomala abnormiteter. Obstet Gynecol. 2007 januari; 109 (1):217-27.

6. Han är en av de mest kända. Metaanalys av första trimestern Downs syndrom screeningstudier: fri beta-humant koriongonadotropin överträffar signifikant intakt humant koriongonadotropin i ett multimarkerprotokoll. Är J Obstet Gynecol. 2007 Mar; 196 (3):198-205.

7. Han är en av de mest kända i världen. Första och andra trimestern prenatal screening för Downs syndrom: resultaten av Serum -, urin-och Ultraljudsscreeningsstudien (SURUSS). J Med Skärm. 2003;10(2):56-104.

8. Snijders RJ, ädla P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicenterprojekt om bedömning av risk för trisomi 21 efter moderns ålder och fostrets nukal-genomskinlighetstjocklek vid 10-14 veckors graviditet. Fostermedicin Foundation Första Trimestern Screening Grupp. Lancet. 1998 Augusti 1;352 (9125):343-6.

9. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson vi. Ett samband mellan låg moderns serum alfa-fetoprotein och fetala kromosomavvikelser. Är J Obstet Gynecol. 1984 April 1;148 (7):886-94.

10. Kombinera moderns serum alfa-fetoproteinmätningar och ålder för att screena för Downs syndrom hos gravida kvinnor under 35 år. New England Regional Genetics Group Prenatal samarbetsstudie av Downs syndrom Screening. Är J Obstet Gynecol. 1989 Mar; 160 (3): 575-81.

11. Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Onormala moderns serumkorioniska gonadotropinnivåer vid graviditeter med fetala kromosomavvikelser. Prenat Diagn. 1987 November; 7 (9):623-30.

12. Han är en av de mest populära och mest populära. Maternal serumscreening för Downs syndrom i tidig graviditet. BMJ. 1988 Oktober 8; 297 (6653):883-7.

13. Han är en av de mest kända i världen. hCG och den fria beta-subenheten som screeningtest för Downs syndrom. Prenat Diagn. 1998 Mar; 18 (3):235-45.

14. Canick JA, riddare GJ, Palomaki GE, Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Låg andra trimestern moderns serum okonjugerad östriol i graviditeter med Downs syndrom. Br J Obstet Gynecol. 1988 April;95 (4): 330-3.

15. Han är en av de mest kända i världen. Prenatal screening för Downs syndrom med inhibin-A som en serummarkör. Prenat Diagn. 1996 Februari;16 (2): 143-53.

16. Han är en av de mest kända. Fyra-markör serum screening för Downs syndrom. Prenat Diagn. 1994 Augusti;14 (8):707-16.

17. Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Prenatal screening för Downs syndrom med fyrdubbla testet. Lancet. 2003 Mar 8; 361 (9360):835-6.

18. Canick JA, MESSERLIAN GM. Laboratoriefrågor relaterade till moderns serumscreening för Downs syndrom. 2011; tillgänglig från: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20.

19. Gök HS, Wald NJ, Thompson SG. Uppskatta en kvinnas risk att ha en graviditet i samband med Downs syndrom med hjälp av hennes ålder och serum alfa-fetoproteinnivå. Br J Obstet Gynecol. 1987 maj; 94 (5): 387-402.

20. Noble J. Natural history of Downs syndrom: en kort genomgång för dem som är involverade i prenatal screening. J Med Skärm. 1998;5(4):172-7.

21. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Biparietal diameter och kronrumplängd hos foster med Downs syndrom: konsekvenser för screening av prenatal serum för Downs syndrom. Br J Obstet Gynecol. 1993 maj; 100 (5):430-5.

22. Baumgarten A. rasskillnad och biologisk betydelse av moderns serum alfa-fetoprotein. Lancet. 1986 September 6;2 (8506): 573.

23. J. L., Elias s, Morgan CD, Shulman L, Umstot E, Andersen RN. Andra trimestern moderns serum humant koriongonadotropin och okonjugerade östriolnivåer i svarta och vita. Lancet. 1990 Juni 16; 335 (8703):1459-60.

24. Palomaki GE, riddare GJ, Haddow JE. Humant koriongonadotropin och okonjugerade oestriolmätningar hos insulinberoende diabetiska gravida kvinnor som screenas för fetalt Downs syndrom. Prenat Diagn. 1994 Januari; 14 (1): 65-8.

25. Han är en av de mest kända i världen. Serummarkörer för Downs syndrom hos kvinnor som har haft in vitro-befruktning: konsekvenser för screening av förlossning. Br J Obstet Gynecol. 1999 December; 106 (12): 1304-6.

26. Han är en av de mest populära och mest populära. Effekten av rökning under graviditet på moderns serum alfa-fetoprotein, okonjugerad östriol, humant koriongonadotropin, progesteron och dehydroepiandrosteronsulfatnivåer. Br J Obstet Gynecol. 1990 Mar; 97 (3): 272-4.