OB-GYN CMU

síndrome de Down triagem

( A síndrome de Down “screening”)

Professor assistente. … A síndrome de Down Do Bebê (síndrome de Down) é uma síndrome causada pelo cromossomo 21 do que 1 foram caracterizados por uma expressão do nível de intelecto inferior ao nível geral de inteligência de uma pessoa normal (Q. I.), Cerca de 25 – 50 além disso, há retardo mental, o paciente também ter um olhar para as especificações, tais como com cabeça pequena e redonda, (cabeça pequena), occipital televisão (achatada occiput) grande língua rolha, boca (a língua protrusão), cauda, olhos apontando para cima (up-palpebral oblíqua fissuras), ponte do nariz, televisão (televisão ponte nasal) E nenhuma pele na nuca (tecido nuca redundante) impressão transversal da palma da mão (crease palmar transversal única) meio ortopédico do dedo mindinho, curto ou em falta (hipoplasia da falange média do quinto dedo) há um intervalo entre os dedos dos pés, um, e dois mais largos do que o normal (intervalo entre sandálias e dedos dos pés) E encontrado, arritmias, fraqueza muscular (hipotonia) doença cardíaca congênita, especialmente depressão bulkhead coração vazamento (defeitos da almofada endocárdica), obstrução intestinal (atresia duodenal) disfunção tiroideia (hipotiroidismo) melhora a chance de leucemia (leucemia), etc.

Maternal age	Midtrimester		Term liveborn
	Down Syndrome	All aneuploidies	Down Syndrome	All aneuploidies

Tabela 1 risco gravidez, bebé, síndrome de down, e aumenta as anomalias cromossómicas outras durante a gravidez média (risco de midtrimester) e à nascença (risco de termo) (fonte: A escola americana de obstetrícia e Ginecologistas Committee on Practice bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Orientações de gestão clínica para Obstetrícia-ginecologistas. Diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas fetais. Obstet Gynecol 2001; 97: suppl 1-12)

ในช่วงปีค.ศ. Os anos 80 relataram o nível de medição de substâncias bioquímicas nas mães da corrente sanguínea no segundo trimestre pode ser usado para calcular para dizer o risco na gravidez, a síndrome de baby down bioquímica de passageiros, tais como alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriônica humana (hCG), e não conjugada estriol (ue 3), ou amplamente conhecido no título, teste de marcador triplo, que descobriu que, quando usado na triagem, em conjunto com o uso da Idade das mães com mais de 35 anos de idade será capaz de detectar a síndrome de baby down tem de 69% Além disso, a otimização da triagem no segundo trimestre com a introdução da inibição A com teste de marcador triplo (teste de marcador Quádruplo) descobriu que pode ser detectada síndrome de baby down até 80-85% (4) Além disso, há também a medição dos níveis de algum tipo bioquímico no primeiro trimestre, incluindo a proteína plasmática associada à gravidez a (PAPP-A) e a gonadotropina coriónica humana (hCG) utilizada em combinação com a espessura ultrassom do bebé nape (translucência nucal). Verificou-se ser eficaz no rastreio do mesmo rastreio elevado

no primeiro trimestre

1. Gonadotropina coriónica humana (hCG)

2. Proteína placentária a (PAPP-A) associada à gravidez

3. Translucidez Nuchal (NT)

Figura 1. a imagem das ondas sonoras de alta frequência mostra a espessura da água acumulada na parte de trás do nape baby (translucidez nuchal: NT)

Segundo Trimestre de Triagem

Alfa-fetoproteína (AFP)

a partir de um estudo do New England Regional de grupos de Genética pré-natal: Estudo Colaborativo da Síndrome de Down Triagem nos anos de 1986-1987 considerou que a utilização do nível de AFP para triagem somente em mães a todas, independentemente da idade (com um nível de AFP < 0.5 mãe é o limite de valor) pode ser detectado síndrome baby down foi de 20% (Taxa falsa positiva de 5%) e se o rastreio usando AFP em idade materna inferior a 35 anos será capaz de detectar a síndrome baby down foi de 25% (taxa falsa positiva de 5%) (10), mas, se adotado, idade de mães com mais de 35 anos Os anos utilizados para calcular o risco de ser detectado bebê com síndrome de down foi de 37% (taxa de falso-positivo de 5%)(9)

como materna, idade gestacional, de 17 semanas, com uma mediana de AFP é igual a 40 ng/mL (1 MoM)

se detectado nível de AFP foi igual a 80 ng/mL indica precioso AFP igual a 2 MoM

Se o nível detectado de AFP for igual a 20 ng/mL indica AFP precioso igual a 0.5 MoM เป็นต้น

รูปที่ 3 A distribuição do soro materno de alfa-fetoproteína (MSAFP)

medidas em gestações com e sem síndrome de Down(2)

รูปที่ 4 O relativo aumento ou diminuição na síndrome de Down risco

três diferentes materna séricos de alfa-fetoproteína (MSAFP) níveis(2)

ตัวอย่าง 1 AFP = 0.35 Mãe LR = 4 (โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เท่า)

ตัวอย่าง 2 AFP = 0.MoM LR = 1 (a probabilidade inalterada)

exemplo 3 AFP = 2.20 MoM LR = 0.25 (risco reduzido em 4 vezes)

O valor de LR pode ser calculado para determinar o valor do risco na gravidez, a síndrome de baby down, como explicado abaixo.

gonadotropina coriónica humana (hCG)

no nível detectado de hCG na corrente sanguínea, as mães podem ser detectadas tanto em β-hCG livre como em β-hCG total. (β-hCG intacto) descobriu que a taxa de detecção não é muito diferente quando se usa rastreio com a idade de mães com mais de 35 anos, estudos AFP e uE3 descobriram que o β-hCG intacto tem uma taxa de detecção de 57%, enquanto o β-hCG livre tem uma taxa de detecção de 62% a uma taxa falso positivo de 5% (13), de modo que pode ser intercambiável Para cada local de laboratório a escolher, verificar apenas um devido a métodos laboratoriais e valores normais em diferentes

estriol não conjugado (ue 3)

a figura 5 mostra a comparação da taxa de detecção De substâncias bioquímicas de cada tipo por uma determinada taxa de falso-positivo é uma constante de 5%, em seguida, descobriu que a AFP, uE3, e hCG tem uma taxa de detecção foi de 18%, 31% e 36%, respectivamente, que indica que o hCG é uma substâncias bioquímicas mais valioso na triagem com triplo teste do marcador

รูปที่ 5 A distribuição de mortalidade dos níveis séricos de alfa-fetoproteína (MSAFP), unconjugated estriol (uE3) e gonadotrofina coriônica humana (hCG) na afetados gravidez e gestações afetadas pela síndrome de Down(2)

Triplo teste do marcador

รูปที่ 6 Desempenho da idade materna e vários segundo trimestre soro materno combinações de triagem para a síndrome de Down(4)

Quádruplo teste do marcador

หลังจากมีการใช้ triplo teste do marcador Para rastreamento, gravidez, bebê, síndrome de down, generalizada, tem aqueles que tentam encontrar substâncias bioquímicas novas para aprimorar o rastreamento por ponto visam ter uma taxa de detecção mais, enquanto a taxa de falso positivo, mínimo E devem ser substâncias bioquímicas, o independente, não dependendo de sua idade, mães e substâncias bioquímicas outros tipos de substâncias bioquímicas que são encontrados que podem ser utilizados é inibina A, que relatou que o nível de inibina A Na corrente sanguínea, a mãe, a grávida, o bebé, a síndrome de down são muito elevadas, atingindo 2 vezes a gravidez normal materna(15) por uma mediana de inibição A em materno, grávida, bebé, síndrome de down é igual a 1.8 mãe, e quando a triagem com AFP, hCG e uE3 (teste de marcador Quádruplo) terá uma taxa de detecção de até 80-85% (taxa de falso positivo de 6%)(16) ou, se atribuída à taxa de falso positivo é uma constante de 5% terá uma taxa de detecção de 76%(4). ou seja, pode aumentar a taxa de detecção sem aumentar a taxa de falso positivo

princípio ,calcular o valor do risco na gravidez, a síndrome de Down do bebé

risco da síndrome de Down = risco relacionado com a idade x LR (AFP) x LR (hCG) x LR (uE3) x LR (inhA)

by pode ser comparado com o risco relacionado com a idade, conforme indicado no quadro 1 Ou utilizar a incidência do nascimento da síndrome de down do bebé numa população de mulheres grávidas em todos os grupos etários, multiplicada pelo valor da RL por mães etárias (RL com base na idade materna)

exemplo de cálculo do risco

a incidência do nascimento o bebê com síndrome de down em uma população de mulheres grávidas em todos os grupos de idade = 1/830

LR, se uma mulher está grávida, com a idade de 27 anos de idade = 0.68

risco relacionado à Idade, se a mãe está grávida, com a idade de 27 anos de idade = 1/830 x 0,68 = 1/1200

exemplo 1 atribuído AFP = 0.65 (LR = 1.5)

uE3 = 0.60 (LR = 2.7)

hCG = 2.50 (LR = 2.2)

inhA = 2.10 (LR = 2.0)

a Síndrome de Down risco = 1/1200 x 1,5 x 2.7 x 2.2 x 2.0 = 1/80

exemplo 2 atribuído AFP = 0.70 (LR = 1.0)

uE3 = 0.80 (LR = 1.0)

hCG = 2.00 (LR = 1.0)

inhA = 1.80 (LR = 1.0)

a Síndrome de Down risco = 1/1200 x 1,0 x 1,0 x 1,0 x 1,0 = 1/1200

exemplo 3. atribuir AFP = 1.55 (LR = 0.41)

uE3 = 1.20 (LR = 0.27)

hCG = 0.80 (LR = 0.29)

inhA = 0.90 (LR = 0.5)

risco da síndrome de Down = 1/200 x 0, 41 x 0, 27 x 0, 29 x 0, 50 = 1 / 46000

rastreio combinado no primeiro e segundo trimestres

1. Rastreio integrado

2. Rastreio sequencial

A. rastreio sequencial escalonado

B. Contingent sequential screening

Strategy	Analytes	Detection rate* (%)
First trimester screening
NT	NT	64–70
First-trimester screen	NT + PAPP-A + hCG	79–87
Second trimester screening
Triple test	MSAFP + hCG + uE3	60–69
Quadruple test	MSAFP + hCG + uE3 + inhA	67–81
Combined First and Second trimester triagem
Integrada	no Primeiro trimestre de tela + teste Quádruplo (resultados retidos até Quad conclusão do teste)	94-96
passo-a-Passo sequencial	no Primeiro trimestre de tela + teste Quádruplo – 1% oferecidos teste de diagnóstico após o primeiro trimestre de tela – 99% avance para o Quad teste ( resultados retidos até Quad conclusão do teste)	90-95
Contingente sequencial	no Primeiro trimestre de tela + teste Quádruplo – 1% oferecidos teste de diagnóstico após o primeiro trimestre de tela – 15% avance para o Quad teste ( resultados retidos até Quad conclusão do teste) – 84% não têm nenhum teste adicional depois do primeiro trimestre de tela	88-94
* Baseado em um 5% positivas taxa de ecrã

a tabela 2 mostra o desempenho da síndrome de despiste de recém-nascidos com vários métodos.

(fonte: updated from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Diagnóstico pré-natal e terapia fetal. Williams Obstetrícia. 23rd ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

variáveis que afectam o rastreio com o teste de marcador sérico

1. Seleção de marcadores

Como referido acima, selecione o método de triagem para a gravidez, bebê, síndrome de down para o desempenho máximo é selecionado de forma com uma taxa de detecção o máximo, enquanto a taxa de falso positivo, mínimo, ou escolher como aumentar a taxa de detecção por taxa de falso-positivo inalterado

• casal de marcadores é utilizado, a idade das mães com mais de 35 anos com a AFP, hCG e terá taxa de detecção foi de 59%
• triplo de marcadores é utilizado, a idade das mães com mais de 35 anos com a AFP, hCG e uE3 tem uma taxa de detecção de 69%
• o quádruplo marcadores é utilizado, a idade das mães com mais de 35 anos com a AFP, hCG, uE3 e inibina vai. taxa de detecção foi de 76%(4)

então, quádruplo teste do marcador é um método de triagem para a gravidez, o bebê, síndrome de down, na melhor das hipóteses, no segundo trimestre(17) no entanto, o teste integrado (NT e PAPP-A no primeiro trimestre, com a AFP, hCG, uE3 e inibina no segundo trimestre) Considerado como um meio de rastreio de gravidez, bebé, síndrome de down, best(7)

2. Seleção do limite de risco

selecionando um limite de risco para determinar o valor do risco para assumir que o resultado do rastreio é positivo ou negativo, deve ter em conta a taxa de detecção e a taxa de falso positivo é significativa, como mostrado no quadro 3. se o limite de risco seleccionado for elevado Haverá um número de mães no resultado da triagem é positivo, os pequenos detalhes fazem uma taxa falso positivo baixo, mas pode ser detectado síndrome bebê down tem menos (baixa taxa de detecção), mas se optar por arriscar o corte baixo Pode detectar a síndrome de baby down ainda mais, ao mesmo tempo que haverá uma série de resultados de triagem materna são mais positivos, para fazer uma taxa de falso positivo elevado, então irá escolher o corte de risco em qualquer nível, portanto, deve ter em conta a taxa de Detecção, os mais falsos positivos rate พอยอมรับได้

Risk cut-off (at term)	มีค่าเท่ากับ maternal age cut-off	Detection rate (%)	False positive rate (%)
> 1 : 250	> 37
1 : 300	> 36
1 : 350	> 35

tabela 3 mostram os resultados de risco selecionada cut-offs, diferentes para a eficácia do triplo teste do marcador de desempenho(18) (fonte: atualizada a partir de Canick JA, Messerlian GM. Problemas laboratoriais relacionados com o rastreio sérico materno da síndrome de Down. Dois mil e onze. ; Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20)

em Geral, muitas vezes equacionar o risco de corte 1/380 (de risco de longo prazo) ou 1/270 (midpregnancy de risco), que é igual à idade de risco relacionados com a idade materna maior ou igual a 35 anos e acima descobriu que a taxa de detecção de aproximadamente 75%, enquanto a taxa de falso-positivo de cerca de 7%-10%(4)

3. O risco relacionado com a idade pode ser calculado. 2 o intervalo é o risco de termo refere-se ao risco de que as mães vão dar à luz a síndrome de Down do bebê quando o risco devido ou médio de gravidez Refere-se ao risco de as mães estarem grávidas. os estudos realizados no segundo trimestre (idade gestacional de 16-18 semanas) revelaram que o risco de termo é menor, risco médio de gravidez de cerca de 23% em relação à perda fetal espontânea no intervalo entre elas (2), como se o risco de termo A idade materna de 35 anos é igual a 1/380 o risco de gravidez será igual a 1/270, etc.4. Effect of maternal age

Maternal age	Screen positive rate (%)	Detection rate (%)

a tabela 4 mostra o desempenho de recém-nascidos com síndrome de down em idade materna(3). (fonte: updated from ACOG Practice Bulletin No. Vinte e sete: Orientações de gestão clínica para Obstetrícia-ginecologistas. Diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas fetais. Obstet Gynecol. 2001 May; 97 (5 Pt 1): suppl 1-12.)

5. Antecedentes de gravidez

em geral, se a mãe estivesse grávida. a síndrome de Down do bebé antes (tipo não-herdado) é considerada como tendo um risco de recorrência de pelo menos cerca de 1% Mas, um estudo recente descobriu que o risco na gravidez, a síndrome de Down do bebê na gravidez desta vez vai aumentar a partir do risco de termo relacionado com a idade 0.34% (20) risco parcial de recorrência da gravidez, a síndrome de Down Do Bebê, herdada do pai ou da Mãe (Tipo hereditário) que são maiores do que isso, dependendo do tipo de translocação

6. Método de determinação da idade gestacional

o uso de U/S namoro vai fazer a taxa de detecção é maior do que o uso da LMP namoro, como no exame do quádruplo testar se uma determinada taxa de falso-positivo é uma constante de 5% U/S namoro vai aumentar a taxa de detecção de 67% quando se utiliza LMP namoro é de 76%, após ajuste para a idade gestacional. (4)

7. Regulations to the MoM

7.1 corrida (Corrida)

7.2 peso mães (peso do Corpo)

7.3 twin gravidez (gravidez Múltipla)

7.4 diabetes na mãe (Diabetes mellitus)

7.5 gravidez como fertilização in vitro (FIV).

o uso de tecnologia de reprodução assistida forma, uma doação de oócitos, indução da ovulação e inseminação intra-uterina (IIU) constatou que podem afectar o nível de substâncias bioquímicas de ter o mesmo, mas também com a informação de escolaridade não é suficiente

7.6 ปัจจัยอื่นๆ

Sonographic screening

Major structural defects

Selected major anomalies	Aneuploidy risk (%)	Common aneuploidy
Cystic hygroma		45X,21,18,13, triploidy
Nonimmune hydrops	10–20	21,18,13,45X triploidy
Ventriculomegaly	5–25	13,18,21, triploidy
Holoprosencephaly	40–60	13,18,22, triploidy
Dandy Walker complex	30–50	18,13,21, triploidy
Cleft lip/palate	5–15	18,13
Cardiac defects	10–30	21,18,13,45X, 22q microdeletion
Diaphragmatic hernia	5–15	18,13,21
Esophageal atresia	10–40	18,21
Duodenal atresia	30–40
Jejunal/ileal atresia	Minimal	None
Gastroschisis	Minimal	None
Omphalocele	30–50	18,13,21, triploidy
Clubfoot	5–20	18,13

ตารางที่ 5 Mostra algum tipo de deficiência congénita e o risco de anomalias cromossómicas.

(fonte: updated from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Diagnóstico pré-natal e terapia fetal. Williams Obstetrícia. 23rd ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

Segundo trimestre marcadores ultra-sonográficos (soft sinais)

no Segundo Trimestre Marcadores ou “Soft Sinais”

• prega Nucal espessamento
• osso Nasal ausência ou hipoplasia
• Encurtado lobo frontal ou braquicefalia
• Curto comprimento da orelha
• Ecogênicas intracardíacos foco
• intestino hiperecogênico
• Leve da pelve renal dilatação
• Ampliado ilíaca ângulo
• Ampliado a abertura entre o primeiro e segundo dedos do pé—”sandália gap”
• Clinodactilia, hipoplasia meados da falange do quinto dígito
• Única prega palmar transversa
• fémur curto
• úmero curto

a tabela 6 mostra sinais moles podem ser encontrados a partir das ondas sonoras de alta frequência detectadas no segundo trimestre da síndrome de down infantil (fonte: updated from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Diagnóstico pré-natal e terapia fetal. Williams Obstetrícia. 23rd ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

Sonographic markers	Likelihood ratio	Prevalence in unaffected fetuses (%)
Nuchal fold thickening	11–17
Mild renal pelvis dilation	1.5–1.9	2.0–2.2
Echogenic intracardiac focus	1.4–2.8	3.8–3.9
Echogenic bowel	6.1–6.7	0.5–0.7
Short femur	1.2–2.7	3.7–3.9
Short humerus	5.1–7.5
Any 1 marker	1.9–2.0	10.0–11.3
2 markers	6.2–9.7	1.6–2.0
3 or more markers	80–115	0.1–0.3

a tabela 7 mostra a probabilidade de que o detectado macio marcadores de cada tipo por gravidez, bebê, síndrome de down e oportunidades detectadas na gravidez normal. (fonte: updated from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Diagnóstico pré-natal e terapia fetal. Williams Obstetrícia. 23rd ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

conclusões e recomendações

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) reuniu evidências médicas e resumo das diretrizes de detecção, gravidez, bebê, síndrome de down, e anormal de cromossomas são como segue: (5)

Nível

B

nível

• Quando o rastreio no primeiro trimestre completo não necessita de rastreio no segundo trimestre para, se não for o método de rastreio integrado, rastreio sequencial gradual ou rastreio sequencial contingente
• para detectar ondas sonoras de alta frequência no segundo trimestre encontrados marcadores moles Deve interpretar os resultados e ser considerado em conjunto com os factores idade, pais, história e resultados da despistagem da gravidez, bebé, síndrome de down

1. Diagnóstico pré-natal e terapia fetal. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrícia. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. P. 287-311.2. Haddow JE, Palomaki GE. Rastreio bioquímico de defeitos do tubo neural e síndrome de Down. In: Rodeck CH, editor. Medicina Fetal: Ciência Básica e prática clínica. London: Churchill livingstone; 1999. P. 373-88.3. ACOG Practice Bulletin No. 27: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists. Diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas fetais. Obstet Gynecol. 2001 May; 97 (5 Pt 1): suppl 1-12.4. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. rastreio pré-natal da síndrome de Down. J Med Screen. 1997;4(4):181-246.5. ACOG Practice Bulletin No. 77: rastreio de anomalias cromossómicas fetais. Obstet Gynecol. 2007 Jan; 109(1):217-27.6. Evans MI, Krantz DA, Hallahan TW, Galen RS. Meta-análise dos estudos de despiste do síndrome de Down do primeiro trimestre: a gonadotropina coriónica humana livre supera significativamente a gonadotropina coriónica humana intacta num protocolo multimarker. Sou A Obstet Gynecol. 2007 Mar; 196 (3):198-205.7. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. Rastreio pré-natal do primeiro e segundo trimestres da síndrome de Down: resultados do estudo de despistagem do soro, urina e ultra-som (SURUSS). J Med Screen. 2003;10(2):56-104.8. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka a, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Grupo De Rastreio Da Fundação Fetal Medicine Do Primeiro Trimestre. Lanceta. 1998 ago 1; 352 (9125): 343-6.9. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. Uma associação entre a baixa alfa-fetoproteína sérica materna e anomalias cromossómicas fetais. Sou A Obstet Gynecol. 1984 abr 1; 148 (7): 886-94.10. Combinação de medidas séricas maternas de alfa-fetoproteína e idade para detectar a síndrome de Down em mulheres grávidas com menos de 35 anos de idade. New England Regional Genetics Group Prenatal Collaborative Study of Down Syndrome Screening. Sou A Obstet Gynecol. 1989 Mar; 160 (3):575-81.11. Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Níveis séricos anormais de gonadotropina coriónica materna em gravidezes com anomalias cromossómicas fetais. Prenat Diagn. 1987 Nov; 7 (9):623-30.12. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Rastreio do soro materno para a síndrome de Down no início da gravidez. BMJ. 1988 out 8;297 (6653): 883-7.13. Cavaleiro GJ, Palomaki GE, Neveux LM, Fodor KK, Haddow JE. hCG e a subunidade beta livre como testes de rastreio da síndrome de Down. Prenat Diagn. 1998 Mar; 18 (3):235-45.14. Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE, Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Baixo segundo trimestre soro materno oestriol não conjugado em gravidezes com síndrome de Down. Obstet Gynaecol. 1988 Abr; 95 (4): 330-3.15. Wald NJ, Densem JW, George l, Muttukrishna S, Knight PG. Rastreio pré-natal da síndrome de Down utilizando a inibição-a como marcador sérico. Prenat Diagn. 1996 Fev;16 (2): 143-53.16. Wald NJ, Densem JW, Smith D, Klee GG. Teste de soro de quatro marcadores para a síndrome de Down. Prenat Diagn. 1994 ago; 14 (8):707-16.17. Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Rastreio pré-natal da síndrome de Down com o teste Quádruplo. Lanceta. 2003 Mar 8; 361(9360): 835-6.18. Canick JA, MESSERLIAN GM. Problemas laboratoriais relacionados com o rastreio sérico materno da síndrome de Down. 2011; disponível a partir de: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20.19. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimar o risco de uma mulher ter uma gravidez associada à síndrome de Down usando a idade e o nível sérico de alfa-fetoproteína. Obstet Gynaecol. 1987 May; 94 (5): 387-402.

20. Noble J. Natural history of Down’s syndrome: a brief review for those involved in antenatal screening. J Med Screen. 1998;5(4):172-7.21. Wald NJ, Smith D, Kennard a, Palomaki GE, Salonen R, Holzgreve W, et al. Diâmetro Biparietal e comprimento crown-rump em fetos com síndrome de Down: implicações para a triagem do soro antenatal para a síndrome de Down. Obstet Gynaecol. 1993 May; 100 (5): 430-5.22. Baumgarten A. diferença Racial e significado biológico da alfa-fetoproteína sérica materna. Lanceta. 1986 set 6; 2 (8506): 573.23. Simpson JL, Elias S, Morgan CD, Shulman L, Umstot e, Andersen RN. No segundo trimestre, os níveis séricos de gonadotropina coriónica humana sérica materna e os níveis de oestriol não conjugados em negros e brancos. Lanceta. 1990 Jun 16; 335(8703):1459-60.24. Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE. Gonadotropina coriónica humana e medições de oestriol não conjugadas em mulheres diabéticas insulino-dependentes grávidas a serem submetidas a Rastreio do síndrome fetal Down. Prenat Diagn. 1994 Jan; 14(1):65-8.25. Wald NJ, White N, Morris JK, Huttly WJ, Canick JA. Marcadores séricos da síndrome de Down em mulheres que tiveram fertilização in vitro: implicações para o rastreio pré-natal. Obstet Gynaecol. 1999 Dec;106 (12): 1304-6.26. Cuckle HS, Wald NJ, Densem JW, Royston P, Knight GJ, Haddow JE, et al. O efeito de fumar na gravidez nos níveis séricos de alfa-fetoproteína, oestriol não conjugado, gonadotrofina coriónica humana, progesterona e sulfato dehidroepiandrosterona. Obstet Gynaecol. 1990 Mar; 97 (3):272-4.