An Interdisciplinary Viewing
as a surgery resident, I had a different reaction to the film “The Faces of Medical Errors…From Tears to Transparency: the Story of Lewis Blackman” than some of my fellow scholars. Este é absolutamente o valor de visualizá-lo e discuti-lo em tal fórum, já que cada perspectiva destaca oportunidades específicas de melhoria.como nossa discussão interdisciplinar destacou, a morte de Lewis foi o infeliz resultado de um sistema quebrado. Lewis era um jovem de 15 anos, passando por uma nova reparação para pectus excavatum. A primeira questão de sistemas levantada por sua mãe, que continua a ser uma forte defensora do paciente, foi o processo de consentimento informado em torno de uma nova cirurgia de “baixo risco”. A reparação pectus foi tecnicamente bem sucedida, mas as questões começaram intraoperativamente. Ele estava a fazer urina mínima durante o caso e depois. Ele recebeu várias doses de toradol, até o dia 5 do pós-operatório, com ingestão oral mínima de alimentos ou fluidos. Ele não estava no piso de cirurgia no pós-operatório. Ele e sua mãe começaram a se preocupar com sua condição durante a noite e em um fim de semana, quando a equipe regular e atendente não estavam. Toradol não tinha então o aviso na embalagem que faz agora sobre hemorragias gastrintestinais.cada uma delas é a sua própria faísca para uma revisão de eventos e uma oportunidade de melhoria no futuro. No entanto, tive de salientar que uma hemorragia gastrointestinal não tem de acabar em morte. Foi o fracasso no resgate que me fez ficar tenso na minha cadeira enquanto o filme progredia. O documentário mostra a seqüência de eventos e sinais vitais enquanto este adolescente começa a se queixar de dor migrando de seu peito para seu abdômen.um especialista em destaque no filme destaca o perigo de encerramento prematuro com uma equipe de cross-covering que foi fixado em ileus presumido como a causa de seu desconforto. Esperava que os estudantes de medicina compreendessem este ponto. Uma frequência cardíaca de 140-160 por horas com um abdómen tenso e sensível precisa de ressuscitação de fluidos e de uma sala de cirurgia – independentemente do motivo pelo qual o paciente entrou no hospital, o que lhe aconteceu durante a estadia do hospital ou a teoria prevalecente quando o paciente inicialmente se queixou de dor. Lewis não precisava morrer de um colapso cardiovascular completo no chão. A autópsia encontrou uma úlcera duodenal perfurada a corroer um ramo da artéria gastroduodenal. Ele precisava de ressuscitação e um ou antes da reserva acabar. Infelizmente, o sistema falhou com ele, e não o resgatou.a falha de resgate é um indicador de qualidade emergente, representando a crença de que os sistemas de saúde devem ser capazes de identificar e tratar complicações – evitáveis ou não. Uma análise de quase 2 milhões de beneficiários do Medicare constatou que as características hospitalares e do paciente só representavam até 57% da variação das taxas de resgate. Isto sugere que foram fatores de microssistemas que contribuíram para a capacidade do hospital de resgatar o paciente das sequelas de complicações (1). A nossa discussão abordou muitas das questões da cultura de segurança e da hierarquia susceptíveis de contribuir para estas variações entre hospitais.para mim, incapacidade de salvar Casais o meu interesse em cirurgia e sistemas de saúde. Eu quero trabalhar para melhorar a cultura cirúrgica e médica para criar ambientes seguros que possam prevenir e resgatar pacientes de danos. Eu também quero levar o paciente para o BO e consertar a úlcera perfurada no momento para que os Lewis em nosso hospital atualmente têm a chance de viver seus sonhos.
“uma falha muitas vezes não tem que ser uma falha em tudo. No entanto, você tem que estar pronto para isso—você vai admitir quando as coisas correm mal? Você vai tomar medidas para corrigi-los?- porque a diferença entre Triunfo e derrota, você vai descobrir, não é sobre a vontade de correr riscos. É sobre o domínio do resgate.”– Atul Gawande (2)
- Sheetz, K. H., Dimick, J. B., & Ghaferi, A. A. (2016). Impacto das características do Hospital na falha no resgate após uma grande cirurgia. Annals of Surgery, 263 (4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, A. Failure and Rescue. Retrieved from https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue