OB-GYN CMU

Down syndrome screening

( Down syndroom screening)

universitair docent. … Hotshot Lada noble gold

introductie

Het baby-downsyndroom (downsyndroom) is een syndroom veroorzaakt door chromosoom 21 dan 1 chromosoom werd gekenmerkt door een uitdrukking het niveau van intellect inferieur aan het algemene niveau van intelligentie van een normaal persoon (IQ.), Ongeveer 25-50 daarnaast is er mentale retardatie, de patiënt ook een kijkje op de specificaties, zoals met kleine kop, rond (kleine kop), occipitale plat (afgeplat occiput) grote tong Stop, mond( tong uitsteeksel), staart, ogen naar boven gericht (up-schuine palpebrale fissuren), brug van de neus, plat( platte neusbrug) En geen huid in de nek slappe (overtollig nekweefsel) palm print dwarsdoorsnede (enkele transversale palmplooi) orthopedische midden van de pink, kort of ontbrekende (hypoplasie van de middelste falanx van de vijfde vinger) er is een kloof tussen de tenen, een, en twee breder dan normaal (sandaal-teen-kloof) En gevonden, aritmieën, spierzwakte (hypotonie) aangeboren hartziekte, vooral depressie schot hart lekken (endocardiale kussen defecten), intestinale obstructie (duodenale atresie) schildklierdisfunctie (hypothyreoïdie) verbetert de kans op leukemie (leukemie), enz.

Maternal age	Midtrimester		Term liveborn
	Down Syndrome	All aneuploidies	Down Syndrome	All aneuploidies

tabel 1 risico zwangerschap, baby, down syndroom, en verhoogt chromosomale afwijkingen anders tijdens de middelste zwangerschap (midtrimester risico) en bij de geboorte (term risico) (bron:: American College of Obstetricians and Gynaecologists Committee on practice bulletins–Verloskunde. ACOG Oefenbulletin. Klinische richtlijnen voor verloskundige-gynaecologen. Prenatale diagnose van foetale chromosomale afwijkingen. Verloskundige Gynaecol 2001; 97: suppl 1-12)

ศ. 1980 hebben gemeld het meetniveau van biochemische stoffen in de bloedbaan moeders in het tweede trimester kan worden gebruikt om te berekenen om te zeggen het risico in de zwangerschap, de baby down syndroom passagier biochemie, zoals alfa-fetoproteïne (AFP), humaan choriongonadotrofine (hCG), en unconjugated oestriol( uE3), of op grote schaal bekend in de titel, drievoudige marker test, die vond dat wanneer gebruikt in het onderzoek, in combinatie met het gebruik van de leeftijd van moeders meer dan 35 jaar oud zal kunnen ontdekken de baby Down syndroom hebben 69% Ook optimalisatie van de screening in het tweede kwartaal met de introductie van inhibine A met triple marker test (quadruple marker test) gevonden dat kan worden gedetecteerd baby down syndroom tot 80-85% (4) Daarnaast zijn er ook het meten van de niveaus van biochemische een soort in het eerste kwartaal, met inbegrip van zwangerschap-geassocieerde plasma-eiwit a (PAPP-A) en humaan choriongonadotrofine (hCG) gebruikt in combinatie met echografie dikte nape baby (nuchal translucency) Bleek effectief te zijn bij screening met dezelfde hoge

eerste Trimester Screening

1. Humaan choriongonadotrofine (hCG)

2. Zwangerschapsgeassocieerd placentaeiwit a (PAPP-A)

3. Nuchal translucency (NT)

figuur 1. het beeld van hoogfrequente geluidsgolven toont de dikte van het water geaccumuleerd aan de achterkant van de nek baby (nuchal translucency: NT)

tweede Trimester Screening

alfa-fetoproteïne (AFP)

uit een studie van de New England Regional Genetics Group Prenatal Collaborative Study of Down Syndrome Screening in the years 1986-1987 bleek dat het gebruik van het niveau van AFP voor screening alleen bij moeders Alle, ongeacht leeftijd (met behulp van een niveau van AFP < 0.5 moeder is de waarde cut-off) kan worden gedetecteerd baby down syndroom was 20% (vals positief tarief van 5%) en als screening met behulp van AFP in de maternale leeftijd minder dan 35 jaar in staat zal zijn om de baby down syndroom te detecteren was 25% (vals positief tarief van 5%) (10), maar, indien aangenomen, leeftijd van moeders ouder dan 35 Het jaar gebruikt om het risico te berekenen zal worden gedetecteerd baby down syndroom was 37% (vals positief percentage van 5%) (9)

zoals maternale zwangerschapsleeftijd van 17 weken met een mediaan van AFP is gelijk aan 40 ng / mL (1 Moeder)

als het gedetecteerde niveau van AFP was gelijk aan 80 ng / mL geeft kostbare AFP gelijk aan 2 Moeder

als het gedetecteerde AFP-gehalte gelijk is aan 20 ng/mL, geeft dit aan dat kostbare AFP gelijk is aan 0.5 Moeder เป็นต้น

รูปที่ 3 de verdeling van De maternale serum alpha-foetoproteïne (MSAFP -)

de metingen in zwangerschappen met en zonder het syndroom van Down(2)

รูปที่ 4 De relatieve toename of afname van het syndroom van Down risico op

er zijn drie verschillende maternale serum alpha-foetoproteïne (MSAFP -) niveaus(2)

ตัวอย่าง 1 AFP = 0.35 Moeder LR = 4 (โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เท่า)

ตัวอย่าง 2 AFP = 0.84 MoM LR = 1 (de waarschijnlijkheid ongewijzigd)

voorbeeld 3 AFP = 2,20 MoM LR = 0.(Risico 4 maal verminderd)

de waarde van LR kan worden berekend om de waarde van het risico tijdens de zwangerschap, het baby down syndroom, te bepalen, zoals hieronder wordt uitgelegd.

humaan choriongonadotrofine (hCG)

in het gedetecteerde hCG-gehalte in de bloedbaan moeders kunnen worden gedetecteerd in zowel vrij β-hCG als totaal β-hCG (intacte β-hCG) vond dat het detectiepercentage niet veel verschilt bij het gebruik van screening met de leeftijd van moeders ouder dan 35 jaar, AFP en UE3 studies hebben aangetoond dat de intacte β-hCG een detectiepercentage van 57% heeft, terwijl de vrije β-hCG een detectiepercentage van 62% heeft bij een vals positief percentage van 5% (13), dus het kan uitwisselbaar zijn Voor elk laboratorium te kiezen controleer slechts één vanwege laboratoriummethoden en normale waarden bij verschillende

ongeconjugeerd oestriol (uE3)

figuur 5 toont de vergelijking van het detectiepercentage Van biochemische stoffen elk type door een bepaald percentage fout-positieve uitslagen is een constante 5%, dan vinden dat AFP, uE3, en hCG heeft een detectie-tarief van 18%, 31% en 36%, respectievelijk, dat geeft aan dat het hCG-hormoon is een biochemische stoffen zijn die het meest waardevol is in de screening met triple-marker test

รูปที่ 5 de verdeling van De maternale serum niveaus van alfa-foetoproteïne (MSAFP), unconjugated oestriol (uE3) en hCG (humaan choriongonadotrofine) in onaangetast zwangerschappen en zwangerschappen getroffen door het syndroom van Down(2)

Triple marker test

รูปที่ 6 uitvoering van de leeftijd van de moeder en diverse tweede trimester maternale serum combinaties in de screening voor Down syndroom(4)

Vier marker test

หลังจากมีการใช้ triple marker test Voor screening, zwangerschap, baby, Down syndroom, wijdverspreid, het heeft die die proberen om biochemische substanties te vinden Nieuw aan verbeterde screening door dot streven naar een detectiepercentage het meest, terwijl het valse positieve tarief, minimale En moeten biochemische stoffen, de onafhankelijke, niet afhankelijk van hun leeftijd, moeders en biochemische stoffen andere soorten biochemische stoffen die worden gevonden die kunnen worden gebruikt is inhibine A, die gemeld dat het niveau van inhibine A In de bloedbaan, moeder, zwangere, baby, Down syndroom zijn kostbaar hoog als 2 keer de maternale normale zwangerschap (15) door een mediaan van inhibine A in maternale, zwangere, baby, Down syndroom is gelijk aan 1.8 MoM, en wanneer genomen screening met AFP, hCG en uE3 (quadruple marker test) zal een detectiepercentage tot 80-85% (vals positief tarief van 6%) (16) of, indien toegewezen aan de vals positief tarief is een constante 5% zal een detectiepercentage van 76%(4). dat wil zeggen, kan het detectiepercentage verhogen zonder het foutpositieve percentage

te verhogen

Principe, bereken de waarde van het risico tijdens de zwangerschap, het baby-downsyndroom

Downsyndroom risico = leeftijdsgebonden risico x LR(AFP) x LR(hCG) x LR(uE3) x LR (inhA)

kan worden vergeleken leeftijdsgebonden risico zoals weergegeven in Tabel 1 Of gebruik de incidentie van de geboorte het baby down syndroom in een populatie van zwangere vrouwen in alle leeftijdsgroepen vermenigvuldigd met de waarde van de LR naar leeftijd moeders (LR gebaseerd op de leeftijd van de moeder)

voorbeeld van berekening van het risico

de incidentie van de geboorte het baby down syndroom bij een populatie van zwangere vrouwen in alle leeftijdsgroepen = 1/830

LR, als een vrouw zwanger is, op de leeftijd van 27 jaar oud = 0,68

leeftijdsgebonden risico als de moeder zwanger is op de leeftijd van 27 jaar oud = 1/830 x 0,68 = 1/1200

voorbeeld 1 toegewezen AFP = 0,65 (LR = 1,5)

uE3 = 0,60 (LR = 2.7)

hCG = 2.50 (LR = 2.2)

inhA = 2.10 (LR = 2.0)

het Syndroom van Down risico = 1/1200 x 1,5 x 2,7 x 2.2 x 2,0 = 1/80

voorbeeld 2 toegewezen AFP = 0.70 (LR = 1.0)

uE3 = 0.80 (LR = 1.0)

hCG = 2.00 (LR = 1.0)

inhA = 1.80 (LR = 1.0)

het Syndroom van Down risico = 1/1200 x 1,0 x 1,0 x 1,0 x 1,0 = 1/1200

voorbeeld 3. toewijzen AFP = 1,55 (LR = 0,41)

uE3 = 1,20 (LR = 0,27)

hCG = 0,80 (LR = 0,29)

inhA = 0,90 (LR = 0.5)

Down syndroom risk = 1/1200 x 0,41 x 0,27 x 0,29 x 0,50 = 1/46000

gecombineerde eerste – en tweede Trimester Screening

1. Geïntegreerde screening

2. Sequentiële screening

a. stapsgewijs sequentiële screening

b. Contingent sequential screening

Strategy	Analytes	Detection rate* (%)
First trimester screening
NT	NT	64–70
First-trimester screen	NT + PAPP-A + hCG	79–87
Second trimester screening
Triple test	MSAFP + hCG + uE3	60–69
Quadruple test	MSAFP + hCG + uE3 + inhA	67–81
Combined First and Second trimester screening
Geintegreerde	Eerste-trimester scherm + Quadruple test (resultaten achtergehouden totdat Quad-test ingevuld)	94-96
Stapsgewijze opeenvolgende	Eerste-trimester scherm + Quadruple test – 1% aangeboden diagnostische test na het eerste trimester scherm – 99% ga verder met Quad-test ( resultaten achtergehouden totdat Quad test voltooid)	90-95
Voorwaardelijke opeenvolgende	Eerste-trimester scherm + Quadruple test – 1% aangeboden diagnostische test na het eerste trimester scherm – 15% ga verder met Quad-test ( resultaten achtergehouden totdat Quad test voltooid) – 84% geen extra test na het eerste trimester scherm	88-94
* op Basis van een 5% positieve scherm tarief

tabel 2 toont de prestaties van het downsyndroom voor pasgeborenen met verschillende methoden.

(bron: bijgewerkt van Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatale diagnose en foetale therapie. Williams Verloskunde. 23e ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

variabelen die de screening met serum marker test beïnvloeden

1. Selectie van markers

zoals hierboven vermeld, selecteert u de methode van screening op zwangerschap, baby, down syndroom voor maximale prestaties is gekozen manier met een detectiepercentage de meeste, terwijl de vals-positieve percentage, minimaal, of kies hoe verhogen de detectiepercentage door vals positief percentage onveranderd

• dubbele markers worden gebruikt, de leeftijd van moeders ouder dan 35 jaar met AFP en hCG zal een detectiepercentage hebben van 59%
• drievoudige markers worden gebruikt, de leeftijd van moeders ouder dan 35 jaar met AFP, hCG en UE3 het heeft een detectiepercentage van 69%
• de viervoudige markers worden gebruikt, de leeftijd van moeders ouder dan 35 jaar met AFP, hCG, uE3 en inhibine a will. detectiepercentage van 76% (4)

dus quadruple marker test is een methode voor het screenen op zwangerschap, baby, down syndroom, op zijn best, in het tweede kwartaal (17) echter, de geïntegreerde test (NT en PAPP-A in het eerste kwartaal met AFP, hCG, uE3 en inhibine A in het tweede kwartaal) Beschouwd als een middel voor screening op zwangerschap, baby, down syndroom, best(7)

2. Selectie van risico-cut-off

selectie van een risico-cut-off om de waarde van het risico te bepalen om aan te nemen dat het screeningsresultaat positief of negatief is, moet rekening worden gehouden met het detectiepercentage en het vals-positieve percentage significant is, zoals weergegeven in Tabel 3. indien geselecteerd risico cut-off hoog Er zal een aantal moeders bij de screening resultaat is positief, de kleine details maken een vals positief tarief laag, maar het kan worden gedetecteerd baby down syndroom hebben minder (lage detectiesnelheid), maar als ervoor kiezen om cut-off laag risico Het kan het baby down syndroom nog meer detecteren op hetzelfde moment zal er een aantal maternale screeningsresultaten zijn positiever, om een vals-positief percentage hoog te maken, dus zal de risico cut-off op elk niveau kiezen, daarom moet rekening houden met het detectiepercentage, de meest vals-positieven rate พอยอมรับได้

Risk cut-off (at term)	มีค่าเท่ากับ maternal age cut-off	Detection rate (%)	False positive rate (%)
> 1 : 250	> 37
1 : 300	> 36
1 : 350	> 35

tabel 3 geven de resultaten van de geselecteerde risico-cut-offs, anders dan de effectiviteit van de triple-marker test de prestaties(18) (bron: aangepast van Canick JA, Messerlian GM. Laboratoriumproblemen in verband met maternale serumscreening op het syndroom van Down. Tweeduizend Elf ; Beschikbaar vanaf: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20)

in het algemeen, vaak gelijk aan het risico cut-off 1/380 (termijn risico) of 1/270 (midpregnancy risico), die gelijk is aan het leeftijdsgebonden risico van maternale leeftijd groter dan of gelijk aan 35 jaar en ouder vond dat het detectiepercentage van ongeveer 75%, terwijl het vals-positieve percentage van ongeveer 7% -10%(4)

3. Midpregnancy versus term risk

leeftijdgerelateerd risico kan Berekend risico nemen. 2 het bereik is de term risico verwijst naar het risico dat de moeders zullen bevallen van de baby down syndroom als gevolg van of halverwege de zwangerschap risico Verwijst naar het risico dat de moeders zwanger zijn de baby down syndroom op het tweede trimester(zwangerschapsleeftijd van 16-18 weken) studies hebben aangetoond dat de term risico lager risico halverwege de zwangerschap risico van ongeveer 23% van de spontane foetale verlies in het interval tussen hen (2) alsof de term risico Moeder leeftijd van 35 jaar is gelijk aan 1/380 midpregnancy risico zal gelijk zijn aan 1/270, enz.

4. Effect of maternal age

Maternal age	Screen positive rate (%)	Detection rate (%)

tabel 4 toont de prestaties van pasgeboren screening het syndroom van down in de leeftijd van de moeder(3). (bron: bijgewerkt van ACOG Practice Bulletin No. Zevenentwintig: Klinische richtlijnen voor verloskundige-gynaecologen. Prenatale diagnose van foetale chromosomale afwijkingen. Verloskundige Gynaecol. 2001 mei; 97(5 Pt 1): suppl 1-12.)

5. Eerdere zwangerschap

in het algemeen, als de moeder zwanger was. het baby down-syndroom vóór (niet-erfelijke type) wordt beschouwd als een recidief risico van ten minste ongeveer 1% Maar, een recente studie bleek dat het risico in de zwangerschap, de baby Down syndroom tijdens de zwangerschap deze tijd zal toenemen van leeftijd-gerelateerde termijn risico 0.34%(20) risico op gedeeltelijke recidief van zwangerschap, het baby down syndroom, geërfd van de vader of moeder (geërfd type) die hoger zijn dan dit, afhankelijk van het type translocatie

6. Methode voor de bepaling van de zwangerschapsduur

het gebruik van U/S datering zal het detectiepercentage hoger maken dan het gebruik van LMP datering, zoals bij het onderzoek van de viervoudige test als een gegeven vals positief percentage een constante 5% U/S is datering zal het detectiepercentage van 67% verhogen bij het gebruik van LMP datering is 76% na aanpassing voor de zwangerschapsduur. (4)

7. Aanpassingen aan de MoM

7.1 ras (ras)

7.2 gewicht moeders (lichaamsgewicht)

7.3 tweelingzwangerschap (meervoudige zwangerschap)

7.4 diabetes bij de moeder (Diabetes mellitus)

7.5 zwangerschap hoe in vitro fertilisatie (IVF).

het gebruik van kunstmatige voortplantingstechnologie, een eiceldonatie, ovulatie-inductie en intra-uteriene inseminatie (IUI) die het niveau van biochemische stoffen kunnen beïnvloeden, hebben hetzelfde, maar ook met educatieve informatie is niet voldoende

7.6 ปัจจัยอื่นๆ

Sonographic screening

Major structural defects

Selected major anomalies	Aneuploidy risk (%)	Common aneuploidy
Cystic hygroma		45X,21,18,13, triploidy
Nonimmune hydrops	10–20	21,18,13,45X triploidy
Ventriculomegaly	5–25	13,18,21, triploidy
Holoprosencephaly	40–60	13,18,22, triploidy
Dandy Walker complex	30–50	18,13,21, triploidy
Cleft lip/palate	5–15	18,13
Cardiac defects	10–30	21,18,13,45X, 22q microdeletion
Diaphragmatic hernia	5–15	18,13,21
Esophageal atresia	10–40	18,21
Duodenal atresia	30–40
Jejunal/ileal atresia	Minimal	None
Gastroschisis	Minimal	None
Omphalocele	30–50	18,13,21, triploidy
Clubfoot	5–20	18,13

ตารางที่ 5 Toon aangeboren handicap van een soort, en het risico van chromosomale afwijkingen.

(bron: bijgewerkt van Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatale diagnose en foetale therapie. Williams Verloskunde. 23e ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

Tweede-trimester sonographic markers (soft signs)

Tweede-Trimester-Markeringen of “Soft Signs”

• Nuchal vouw verdikking
• Neusbeen afwezigheid of hypoplasie
• Ingekort frontale kwab of brachycephaly
• Korte oor lengte
• Echogenic intracardiale focus
• Echogenic darm
• Milde nierinsufficiëntie bekken dilatatie
• Breder iliacale hoek
• Breder gat tussen de eerste en tweede teen)”sandal gap”
• Clinodactyly, hypoplastische mid-lid van vijfde cijfer
• met Enkelvoudige transversale palmaire vouw
• short femur
• short humerus

tabel 6 toont zachte tekenen kunnen worden gevonden van de gedetecteerde hoogfrequente geluidsgolven in het tweede kwartaal van het infant down syndroom (bron: bijgewerkt van Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatale diagnose en foetale therapie. Williams Verloskunde. 23e ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

Sonographic markers	Likelihood ratio	Prevalence in unaffected fetuses (%)
Nuchal fold thickening	11–17
Mild renal pelvis dilation	1.5–1.9	2.0–2.2
Echogenic intracardiac focus	1.4–2.8	3.8–3.9
Echogenic bowel	6.1–6.7	0.5–0.7
Short femur	1.2–2.7	3.7–3.9
Short humerus	5.1–7.5
Any 1 marker	1.9–2.0	10.0–11.3
2 markers	6.2–9.7	1.6–2.0
3 or more markers	80–115	0.1–0.3

tabel 7 toont de waarschijnlijkheid van de gedetecteerde zachte markers, elk type per zwangerschap, baby, downsyndroom en kansen die tijdens een normale zwangerschap worden gedetecteerd. (bron: bijgewerkt van Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatale diagnose en foetale therapie. Williams Verloskunde. 23e ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

conclusies en aanbevelingen

Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) heeft medisch bewijsmateriaal verzameld en de volgende samenvattingen van richtlijnen voor screening, zwangerschap, baby, syndroom van down en abnormaal chromosoom: (5)

niveau A

Niveau B

niveau

• wanneer de screening in het eerste trimester is voltooid, hoeft in het tweede kwartaal geen screening te worden uitgevoerd naar, zo niet screeningsmethode, geïntegreerde screening, stapsgewijze sequentiële screening of voorwaardelijke sequentiële screening
• om hoogfrequente geluidsgolven in het tweede kwartaal te detecteren gevonden zachte markers Moeten de resultaten interpreteren en samen met de factoren leeftijd, ouders, voorgeschiedenis en de resultaten van de screening op zwangerschap, baby, down syndroom

1 worden beschouwd. Prenatale diagnose en foetale therapie. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Verloskunde. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. blz. 287-311.

2. Haddow JE, Palomaki GE. Biochemische screening op neurale buizendefecten en Down syndroom. In: Rodeck CH, editor. Foetale geneeskunde: basiswetenschap en klinische praktijk. London: Churchill livingstone; 1999. p. 373-88.

3. ACOG Practice Bulletin No. 27: klinische Management richtlijnen voor verloskundige-gynaecologen. Prenatale diagnose van foetale chromosomale afwijkingen. Verloskundige Gynaecol. 2001 mei;97(5 Pt 1):suppl 1-12.

4. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. prenatale screening voor het syndroom van Down. J Med Screen. 1997;4(4):181-246.

5. ACOG Oefenbulletin Nr. 77: screening op foetale chromosomale afwijkingen. Verloskundige Gynaecol. 2007 Jan;109 (1): 217-27.

6. Evans MI, Krantz DA, Hallahan TW, Galen RS. Meta-analyse van eerste trimester Down syndroom screening studies: vrije beta-humaan choriongonadotrofine significant beter presteert intacte humaan choriongonadotrofine in een multimarker protocol. Am J Verloskundige Gynaecol. 2007 mrt; 196 (3): 198-205.

7. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. Eerste en tweede trimester prenatale screening voor het syndroom van Down: de resultaten van de Serum, Urine en echografie Screening studie (SURUSS). J Med Screen. 2003;10(2):56-104.

8. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka a, Nicolaides KH. UK multicenter project on assessment of risk of trisomie 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weken of dracht. Foetale Geneeskunde Stichting Eerste Trimester Screening Groep. Lancet. 1998 Aug 1; 352 (9125): 343-6.

9. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. Een associatie tussen lage maternale serum alfa-fetoproteïne en foetale chromosomale afwijkingen. Am J Verloskundige Gynaecol. 1984 Apr 1; 148 (7): 886-94.

10. Het combineren van maternale serum alfa-fetoproteïne metingen en leeftijd om het syndroom van Down te screenen bij zwangere vrouwen jonger dan 35 jaar. New England Regional Genetics Group Prenatal Collaborative Study of Down Syndrome Screening. Am J Verloskundige Gynaecol. 1989 maart; 160 (3): 575-81.

11. Bogart MH, Pandian MR Jones OW. Abnormale maternale choriongonadotrofinespiegels in serum bij zwangerschappen met foetale chromosoomafwijkingen. Prenat Diagn. 1987 Nov; 7 (9): 623-30.

12. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Maternale serum screening voor het syndroom van Down in het begin van de zwangerschap. BMJ. 1988 okt 8; 297 (6653):883-7.

13. Knight GJ, Palomaki GE, Neveux LM, Fodor KK, Haddow JE. hCG en de vrije bèta-subeenheid als screening tests voor het syndroom van Down. Prenat Diagn. 1998 Mar; 18 (3): 235-45.

14. Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE, Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Laag tweede trimester maternaal serum ongeconjugeerd oestriol bij zwangerschappen met het syndroom van Down. Br J Verloskundige Gynaecol. 1988 Apr; 95 (4): 330-3.

15. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatale screening op het syndroom van Down met inhibine-A als serum marker. Prenat Diagn. 1996 Feb;16 (2): 143-53.

16. Wald NJ, Densem JW, Smith D, Klee GG. Four-marker serum screening voor het syndroom van Down. Prenat Diagn. 1994 Aug; 14 (8): 707-16.

17. Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Prenatale screening op het syndroom van Down met de viervoudige test. Lancet. 2003 Mar 8; 361 (9360):835-6.

18. Canick JA, MESSERLIAN GM. Laboratoriumproblemen in verband met maternale serumscreening op het syndroom van Down. 2011; beschikbaar vanaf: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20.

19. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Het schatten van het risico van een vrouw op een zwangerschap geassocieerd met het syndroom van Down met behulp van haar leeftijd en serum alfa-fetoproteïne niveau. Br J Verloskundige Gynaecol. 1987 mei; 94 (5): 387-402.

20. Noble J. Natural history of DOWN ‘ s syndrome: a brief review for those involved in Prenatal screening. J Med Screen. 1998;5(4):172-7.

21. Wald NJ, Smith D, Kennard A, Palomaki GE, Salonen R, Holzgreve W, et al. Biparietale diameter en kroon-romp lengte in foetussen met het syndroom van Down: implicaties voor prenatale serum screening voor het syndroom van Down. Br J Verloskundige Gynaecol. 1993 mei; 100 (5): 430-5.

22. Baumgarten A. raciale verschillen en biologische significantie van maternale serum alfa-fetoproteïne. Lancet. 1986 Sep 6; 2 (8506):573.

23. Simpson JL, Elias S, Morgan CD, Shulman L, Umstot E, Andersen RN. Tweede trimester maternale serum humaan choriongonadotrofine en ongeconjugeerde oestriolspiegels bij zwarten en blanken. Lancet. 1990 Jun 16; 335 (8703):1459-60.

24. Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE. Humaan choriongonadotrofine en ongeconjugeerde oestriolmetingen bij insuline-afhankelijke zwangere vrouwen met diabetes die worden gescreend op foetaal Down syndroom. Prenat Diagn. 1994 Jan;14 (1): 65-8.

25. Wald NJ, White N, Morris JK, Huttly WJ, Canick JA. Serummarkers voor het syndroom van Down bij vrouwen die in-vitrofertilisatie hebben gehad: implicaties voor prenatale screening. Br J Verloskundige Gynaecol. 1999 Dec; 106 (12):1304-6.

26. Cuckle HS, Wald NJ, Densem JW, Royston P, Knight GJ, Haddow JE, et al. Het effect van roken tijdens de zwangerschap op het serum van het moederdier alfa-fetoproteïne, niet-geconjugeerd oestriol, humaan choriongonadotrofine, progesteron en dehydroepiandrosteronsulfaat. Br J Verloskundige Gynaecol. 1990 Mar; 97 (3): 272-4.