En Tverrfaglig Visning
Som en operasjon bosatt, hadde jeg en annen reaksjon på filmen»The Faces Of Medical Errors … From Tears to Transparency: The Story Of Lewis Blackman» enn noen av mine medforskere. Dette er absolutt verdien av å se og diskutere det i et slikt forum, da hvert perspektiv fremhever spesifikke muligheter for forbedring.Som vår tverrfaglige diskusjon fremhevet, Var Lewis ‘ død det uheldige resultatet av et ødelagt system. Lewis var en 15 år gammel gjennomgår en ny reparasjon for pectus excavatum. Det første systemproblemet som ble tatt opp av sin mor, som fortsatt er en sterk pasientforesøker, var den informerte samtykkeprosessen rundt en ny» lavrisiko » – operasjon. Pectus reparasjonen var teknisk vellykket, men problemer startet intraoperativt. Han gjorde minimal urin under saken og etterpå. Han fikk flere doser toradol, opp til postoperativ dag # 5, med minimalt oralt inntak av mat eller væske. Han var ikke på et kirurgisk gulv postoperativt. Han og hans mor begynte å være bekymret for hans tilstand over natten og inn i en helg da det vanlige laget og deltok ikke var på. Toradol hadde da ikke advarselen på emballasjen den nå gjør om gastrointestinale blødninger.
Fokus på Unnlatelse Av Å Redde
hver av disse er sin egen gnist for en event gjennomgang og en mulighet for forbedring i fremtiden. Men jeg måtte markere at EN GI-blødning ikke trenger å ende i døden. Det var unnlatelse av å redde som fikk meg til å spent opp i stolen min som filmen kommet. Dokumentaren legger ut rekkefølgen av hendelser og vitale tegn som denne tenåringen begynner å klage over smerter migrere fra brystet til magen.en utvalgt ekspert i filmen fremhever faren for tidlig nedleggelse med et kryssdekkende lag som ble løst på antatt ileus som årsaken til hans ubehag. Jeg håpet at medisinstudentene forsto dette punktet. En hjertefrekvens på 140-160 i timer med anspent og øm mage trenger væskeopplivning og operasjonsrom – uansett hvorfor pasienten kom inn på sykehuset, hva som skjedde med ham/henne under sykehusoppholdet eller den rådende teorien når pasienten først klaget over smerte.
Lewis behøvde ikke å dø av en fullstendig kardiovaskulær kollaps på gulvet. Hans obduksjon fant et perforert duodenalt sår som eroderte inn i en gren av gastroduodenalarterien. Han trengte gjenoppliving og EN eller før hans reserve løp ut. Dessverre sviktet systemet ham, og reddet ham ikke.Manglende redning Er en fremvoksende kvalitetsindikator som representerer troen på at helsesystemer skal kunne identifisere og behandle komplikasjoner-forebygges eller ikke. En analyse av nesten 2 millioner Medicare-mottakere fant at sykehus – og pasientkarakteristikker bare utgjorde opptil 57% av variasjonen i manglende redningsrater. Dette antydet at det var mikrosystemfaktorer som bidrar til sykehusets evne til å redde pasientens fra følgetilstander av komplikasjoner (1). Vår diskusjon berørte mange av problemene med sikkerhetskultur og hierarki som sannsynligvis bidrar til disse sykehusvariasjonene.For meg, unnlatelse av å redde par min interesse for kirurgi og helsesystemer. Jeg vil jobbe for å forbedre kirurgisk og medisinsk kultur for å skape trygge miljøer som kan forebygge og redde pasienter fra skade. Jeg ønsker også å ta pasienten TIL OR og fikse perforert sår i øyeblikket slik At Lewises i vårt sykehus i dag har sjansen leve ut sine drømmer.
» en feil trenger ofte ikke å være en feil i det hele tatt. Men du må være klar for det—vil du innrømme når ting går galt? Vil du ta skritt for å sette dem riktig?- fordi forskjellen mellom triumf og nederlag, finner du, handler ikke om vilje til å ta risiko. Det handler om mestring av redning.»- Atul Gawande (2)
- Sheetz, K. H., Dimick, J. B., & Ghaferi, Aa (2016). Innvirkning Av Sykehusegenskaper på Manglende Redning Etter Større Operasjon. Annaler Av Kirurgi, 263 (4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, A. Feil og Redning. Hentet frahttps://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue