学際的な視聴
手術の居住者として、私は映画”The Faces of Medical Errors…From Tears to Transparency:The Story of Lewis Blackman”とは私の仲間の学者の何人かとは異なる反応をしました。 これは、すべての視点が改善のための特定の機会を強調しているので、そのようなフォーラムでそれを見て議論することの絶対的な価値です。私たちの学際的な議論が強調したように、ルイスの死は壊れたシステムの不幸な結果でした。
私たちの学際的な議論が強調したように、ルイスの死 ルイスは15歳の時にペクトス-エクスカタムの修理を受けた。 強い忍耐強い支持者に残る彼の母によって育てられた最初のシステム問題は新しい”危険度が低い”外科を囲むインフォームドコンセントプロセスだった。 胸膜の修復は技術的に成功したが、問題は術中に開始された。 彼はケースの間と後に最小限の尿を作っていました。 彼は、食物または体液の経口摂取を最小限に抑えて、術後5日目まで、複数回のtoradol投与を受けた。 彼は手術後の手術床にいませんでした。 彼と彼の母親は、定期的なチームと出席がオンになっていなかったときに一晩と週末に彼の状態について心配するようになりました。 Toradolはそれから胃腸出血について今する包装の警告を持っていませんでした。
救助の失敗に焦点を当てる
これらのそれぞれは、イベントレビューのための独自の火花であり、将来の改善の機会です。 しかし、私はGI出血が死で終わる必要はないことを強調しなければなりませんでした。 それは映画が進行するにつれて私の椅子に緊張する原因となった救助の失敗でした。 このドキュメンタリーは、このティーンエイジャーが胸から腹部に移行する痛みを訴え始めると、一連の出来事とバイタルサインをレイアウトします。
映画の中で一人の注目の専門家は、彼の不快感の原因として推定イレウスに固定されたクロスカバーチームと早期閉鎖の危険性を強調しています。 私は医学生がこの点を理解することを願っていました。 緊張した柔らかい腹部との時間140–160の心拍数は流動蘇生および手術室を必要とする-患者が病院になぜ入って来たか、入院の間に彼/彼女に何が起こったか、または患者が最初に苦痛を訴えたときに支配的な理論にもかかわらず必要とする。
ルイスは床に完全な心血管崩壊で死ぬ必要はありませんでした。 剖検では十二指腸潰ようが胃十二指腸動脈の枝に侵食していることが分かった。 彼は蘇生を必要とし、彼の予備がなくなる前にORを必要としました。 残念なことに、システムは彼を失敗させ、彼を救出しませんでした。
救助の失敗は、医療システムが合併症を特定し治療することができるべきであるという信念を表す、新たな品質指標である–予防可能かどうか。 ほぼ2万人のメディケア受益者の分析は、病院と患者の特性が救助率の変動の最大57％しか占めていないことを発見しました。 これは、それが合併症（1）の後遺症から患者を救出する病院の能力に貢献するマイクロシステム要因であることを示唆しました。 私たちの議論は、これらの病院間の変化に寄与する可能性のある安全文化と階層の問題の多くに触れました。
前進する
私にとっては、手術や健康システムへの私の関心をカップルを救出するために失敗しました。 私は、患者を害から防ぎ、救うことができる安全な環境を作り出すために、外科的および医学的文化を改善するために働きたいと考えています。 私はまた、私たちの病院のLewisesが現在彼らの夢を生きるチャンスを持っているように、患者をORに連れて行き、瞬間に穿孔された潰瘍を修正したいと思
“失敗は、多くの場合、まったく失敗である必要はありません。 しかし、あなたはそれのために準備ができている必要があります—物事がうまくいかないときに認めますか？ あなたはそれらを正しく設定するための措置を取るのだろうか？-勝利と敗北の違いは、リスクを取る意欲についてではないことがわかりますので。 それは救助の習得についてです。
- Sheetz,K.H.,Dimick,J.B.,&Ghaferi,A.A.(2016). 大手術後の救助の失敗に対する病院の特性の影響。 手術の年代記、263（4）、692-697。 https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande、A.失敗と救助。 から取得https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue