interdiszciplináris megtekintés
sebészeti rezidensként másképp reagáltam a filmre “az orvosi hibák arcai…a könnyektől az Átláthatóságig: Lewis Blackman története”, mint néhány tudóstársam. Ez abszolút értéke annak, ha egy ilyen fórumon megnézzük és megvitatjuk, mivel minden perspektíva kiemeli a konkrét fejlesztési lehetőségeket.
ahogy interdiszciplináris beszélgetésünk kiemelte, Lewis halála egy törött rendszer szerencsétlen eredménye volt. Lewis a 15 éves a pectus excavatum új javításán esett át. Az anyja által felvetett első rendszerkérdés, aki továbbra is erős betegvédő, az új “alacsony kockázatú” műtét körüli tájékozott beleegyezési folyamat volt. A pectus javítás technikailag sikeres volt, de a problémák intraoperatív módon kezdődtek. Minimális vizeletet termelt az eset alatt és után. Többszörös adag toradolt kapott, a műtét utáni 5. napig, minimális orális táplálék-vagy folyadékbevitel mellett. Műtét után nem volt a műtőben. Ő és az anyja kezdett aggódni az állapota egyik napról a másikra, és egy hétvégén, amikor a rendszeres csapat és a résztvevő nem volt. Toradol akkor nem volt figyelmeztetés a csomagoláson, amelyet most a gyomor-bélrendszeri vérzésekről tesz.
a Mentés sikertelenségére való összpontosítás
ezek mindegyike saját szikrája az esemény felülvizsgálatának és a jövőbeni fejlődés lehetőségének. Azonban ki kellett emelnem, hogy a GI vérzésnek nem kell halállal végződnie. A Mentés elmulasztása miatt feszült voltam a székemben a film előrehaladtával. A dokumentumfilm az események és az életjelek sorrendjét mutatja be, amikor ez a tinédzser panaszkodik a mellkasától a hasáig terjedő fájdalomról.
a film egyik kiemelt szakértője kiemeli az idő előtti Bezárás veszélyét egy keresztborító csapattal, amelyet feltételezett ileusra rögzítettek, mint kellemetlenségének okát. Reméltem, hogy az orvostanhallgatók megértik ezt a pontot. A 140-160-as pulzusszám órákig feszült és gyengéd has mellett folyadék újraélesztést és műtőt igényel – függetlenül attól, hogy a beteg miért jött be a kórházba, mi történt vele a kórházi tartózkodás alatt, vagy az uralkodó elmélet, amikor a beteg kezdetben fájdalomra panaszkodott.
Lewisnak nem kellett meghalnia a teljes kardiovaszkuláris összeomlástól a padlón. A boncolás egy perforált nyombélfekélyt talált, amely a gastroduodenalis artéria egyik ágába ereszkedik. Újraélesztésre és MŰTŐRE volt szüksége, mielőtt elfogyott a tartaléka. Sajnos a rendszer cserbenhagyta, és nem mentette meg.
a Mentés elmulasztása egy feltörekvő minőségi mutató, amely azt a hitet képviseli, hogy az egészségügyi rendszereknek képesnek kell lenniük a szövődmények azonosítására és kezelésére – megelőzhető vagy sem. Közel 2 millió Medicare-kedvezményezett elemzése szerint a kórházi és a betegjellemzők csak a megmentési arányok eltérésének 57% – át tették ki. Ez azt sugallta, hogy mikrorendszer-tényezők járultak hozzá a kórház azon képességéhez, hogy megmentse a betegeket a szövődmények következményeitől (1). Vitánk a biztonsági kultúra és a hierarchia számos kérdését érintette, amelyek valószínűleg hozzájárulnak ezekhez a kórházközi változatokhoz.
továbblépés
számomra a párok megmentésének elmulasztása a műtét és az egészségügyi rendszerek iránti érdeklődésem. Szeretnék dolgozni a sebészeti és orvosi kultúra fejlesztésén, hogy biztonságos környezetet teremtsek, amely megakadályozhatja és megmentheti a betegeket. Azt is el akarom vinni a beteget a műtőbe, és rendbe hozni a perforált fekélyt abban a pillanatban, hogy Lewisék a kórházunkban most élhessék meg álmaikat.
“a kudarcnak gyakran egyáltalán nem kell kudarcnak lennie. Azonban készen kell állnia rá—beismeri, ha a dolgok rosszul mennek? Fogsz lépéseket tenni, hogy állítsa őket jobbra?- mert a különbség a győzelem és a vereség között, meglátod, nem a kockázatvállalási hajlandóságon múlik. A mentésről szól.”- Atul Gawande (2)
- Sheetz, K. H., Dimick, J. B., & Ghaferi, A. A. (2016). A kórházi jellemzők hatása a nagy műtétet követő Mentés elmulasztására. Sebészeti évkönyvek, 263(4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, A. hiba és mentés. A lap eredeti címe: https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue