Nous présentons le cas d’un patient asthmatique présentant des symptômes incapacitants qui ne se sont pas améliorés avec un traitement optimisé de l’asthme, mais ont bien répondu à une pression positive continue des voies respiratoires (CPAP). La patiente est une femme de 71 ans, jamais fumeuse, hypertendue avec 40 ans d’antécédents de syndrome d’anxiété-dépression. À l’âge de 65 ans, elle a commencé à développer des épisodes de toux sèche, de dyspnée et de respiration sifflante. La spirométrie était normale, les tests de piqûres cutanées pour les allergènes en suspension dans l’air étaient négatifs et les tests de défi bronchique avec de la méthacholine ont montré une PC20 de 21 mg / ml. Les épisodes de toux et de dyspnée avec respiration sifflante sont devenus de plus en plus fréquents et plus sévères. La spirométrie a été répétée, révélant une légère obstruction et un test post-bronchodilatateur a été positif. Le traitement a été initié par des corticostéroïdes inhalés à forte dose, des bronchodilatateurs et des anti-leucotriènes. Malgré cela, le patient se rendait fréquemment aux urgences et nécessitait de longs cycles de corticostéroïdes oraux. Elle est venue à notre clinique spécialisée pour l’asthme, où un scanner de la tête et du cou a été effectué, c’était normal. L’examen ORL a exclu un dysfonctionnement des cordes vocales. Lors de la bronchoscopie, la trachée et la carène étaient normales mais il y avait un collapsus dynamique excessif des voies respiratoires: collapsibilité de > 50% à l’expiration dans les bronches segmentaires et sous-segmentaires des RLL, RUL, LLL et dans une moindre mesure dans la LUL (Fig. 1). Un traitement par CPAP nasale à une pression de 6 cm H2O a été prescrit pendant le sommeil et par intermittence pendant la journée. Le patient a bien progressé, avec une bonne adaptation à la PPC et une amélioration des symptômes. Elle n’a pas eu à retourner aux urgences, a cessé ses corticostéroïdes systémiques et reste contrôlée avec des doses modérées de corticostéroïdes inhalés.

Image bronchoscopique du lobe inférieur gauche pendant l’inspiration (à gauche) et l’expiration (à droite).
La bronchomalacie est un défaut de la composition du cartilage des bronches, impliquant une perte de résistance mécanique. Cela signifie que la pression positive développée pendant l’expiration rétrécit la lumière des bronches dans une mesure variable, rendant le passage de l’air difficile. Ce trouble est rare chez l’adulte et est généralement causé par des dommages à l’arbre bronchique causés par une bronchite chronique, une tuberculose, une intubation prolongée, une chirurgie, une blessure, une greffe de poumon ou un cancer.1 Des symptômes chroniques tels que toux, dyspnée et infections récurrentes surviennent. Il est diagnostiqué par évaluation de la dynamique des voies respiratoires par tomographie et bronchoscopie fibroptique, et classé comme léger, modéré ou sévère, en fonction du degré d’effondrement expiratoire.2 Il peut être localisé ou diffus, affectant la trachée (trachéomalacie), les bronches (bronchomalacie) ou les deux (trachéobronchomalacie).3,4
L’objectif principal du traitement est de gérer la maladie concomitante, et s’il n’y a pas d’amélioration, l’utilisation de la CPAP comme endoprothèse pneumatique peut être envisagée. Il y a cependant peu de rapports d’adultes traités de cette manière, et des études contrôlées sont nécessaires pour confirmer les avantages de cette approche. Une PPC intermittente avec un masque nasal pendant la journée et une application continue la nuit est recommandée. Il n’existe pas de critères spécifiques pour sélectionner la pression CPAP appropriée chez ces patients. Dans certains cas, la pression positive stabilise le patient et sert de traitement de pontage à d’autres alternatives, telles que le stenting des voies respiratoires ou la chirurgie.2 Nous pensons que la PPC à long terme conviendra à notre patient, car, pour le moment au moins, cela donne des résultats satisfaisants.