Une solution possible pour améliorer les soins aux traumatismes
Les hôpitaux veulent que les chirurgiens fournissent une couverture contre les traumatismes et les patients blessés ont besoin de chirurgiens traumatologues. Le statut de soins traumatologiques de niveau I et de niveau II est une excellente publicité. Les patients ont l’impression de se rendre dans un hôpital où leur traumatisme peut être traité de manière complète. Il existe également des preuves de plus en plus nombreuses que les patients réussissent mieux lorsqu’ils sont emmenés dans des centres dotés de certaines ressources. Les patients qui se présentent dans des centres de traumatologie de niveau I ont une mortalité réduite due à un traumatisme. Il a également été démontré que le personnel de soins intensifs interne et les soins intensifs gérés par des intensivistes réduisent la mortalité.6
En 2003, un comité ad hoc de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) a publié une proposition de restructuration du rôle du chirurgien traumatologue, renommant la chirurgie de soins aigus sur le terrain. L’ACS engloberait la chirurgie générale élective et d’urgence, la chirurgie traumatologique et les soins intensifs chirurgicaux. Ce nouveau paradigme utiliserait des horaires de couverture de 24 heures basés sur des quarts de travail. L’objectif du programme serait de fournir au médecin de l’ACS une expérience opératoire en traumatologie générale, une pratique de chirurgie élective et certaines procédures de surspécialité associées à un traumatisme. Le programme de SCA serait suffisamment souple pour adapter la pratique aux besoins et aux désirs de l’établissement et du chirurgien de soins actifs (ACSu).5 L’ACSu aurait une occasion grandement améliorée d’adopter un mode de vie de qualité et relativement contrôlé.
Depuis 2003, il y a eu une augmentation rapide de la demande pour l’ACSu aux États-Unis dans la pratique académique et privée. Cela inclut les chirurgiens formés en soins intensifs chirurgicaux et en traumatologie et les hospitaliers chirurgicaux, qui sont des chirurgiens généraux qui fournissent des soins de chirurgie générale d’urgence. Le modèle ACS fournit aux hôpitaux un chirurgien interne 24 heures sur 24. Les appels aux urgences gênants et perturbateurs aux chirurgiens généraux sont détournés, ce qui permet aux cas non urgents de se dérouler sans entrave pendant la journée. Il y a un remboursement accru à l’hôpital et à l’ACSu, et de meilleurs soins aux patients. Les chirurgiens de soins actifs et les chirurgiens généraux électifs avec lesquels ils travaillent sont plus heureux et pratiquent plus efficacement ***.
Certains grands centres universitaires, dont Vanderbilt, l’Université du Kentucky, l’Université de Pennsylvanie, Yale et l’Université du Colorado, ont développé des Services de chirurgie générale d’urgence (SGE) dès les années 1990. Des études post-mise en œuvre dans ces établissements ont noté une satisfaction accrue des résidents en chirurgie, des boursiers et des chirurgiens traumatologues. Yale a noté une augmentation de la facturation des opérations de 45%; Vanderbilt a augmenté ses admissions chirurgicales de 30%.3, 7 Ils ont constaté que les cas émergents étaient généralement effectués entre 16h00 et 19h00 avec des cas de traumatisme effectués entre 10h00:00 heures et 2 heures du matin avec peu de chevauchement.7 Recommandations enthousiastes de ces institutions ont contribué à la conception de la nouvelle bourse ACS. Il a été noté qu’une formation accrue aux procédures au chevet du patient, des procédures radiologiques interventionnelles, une plus grande expérience thoracique et vasculaire et une certaine exposition à des procédures neurochirurgicales limitées et à des procédures orthopédiques de temporisation seraient des compétences bénéfiques pour les équipes EGS / ACS.
Les établissements universitaires ont constaté que la mise en œuvre de l’EGS et l’embauche de chirurgiens en soins actifs apportaient un soulagement indispensable aux généralistes, augmentaient l’efficacité des salles d’opération et réduisaient le temps d’attente des patients. Ces établissements ont constaté que 60 % de leur personnel spécialisé en traumatologie travaillait déjà comme » chirurgiens d’urgence » et que leurs rôles au sein de l’établissement ne nécessitaient pas de restructuration majeure. Les hôpitaux communautaires ont également intégré ACS avec succès. Par exemple, un chirurgien de soins actifs (formé en soins intensifs chirurgicaux) couvre tous les cas émergents pendant la journée et les besoins limités en soins intensifs d’un groupe de sept chirurgiens. Ce chirurgien couvre également toutes les consultations non désignées. Le groupe de chirurgiens tourne l’appel de nuit et le week-end. Le service des urgences de cet hôpital a été heureux d’avoir un chirurgien immédiatement disponible pour voir les consultations et les patients ont été heureux de la diminution du temps d’attente pour l’évaluation et les opérations. Ce chirurgien de soins actifs apprécie la grande variété au sein de la pratique et les partenaires apprécient d’avoir beaucoup moins de perturbations dans leurs horaires quotidiens et leurs cas électifs.
Trois programmes de bourses ACS ont été certifiés par l’AAST en 2008: les universités du Colorado, du Nevada et de Pittsburgh. Les programmes récemment ajoutés incluent l’Université de Californie à San Francisco, le Centre de traumatologie de choc de l’Université du Maryland et l’Hôpital général du Massachusetts.5 Il y a plus de 20 programmes en cours de demande de certification ACS. De nombreuses autres bourses non approuvées par l’AAST en ACS existent, notamment Johns Hopkins et l’Université de Washington. Les programmes approuvés par AAST doivent inclure certains éléments dans leur programme d’études et suivre un processus d’évaluation et d’inspection par AAST; ils doivent également avoir déjà un programme de soins intensifs en chirurgie bien établi.
Les préoccupations concernant la structure de l’ACS / EGS ont inclus une diminution possible des revenus et des renvois vers des chirurgiens généraux électifs. Cela n’a pas été le cas dans les établissements qui mettent en œuvre ces programmes. Les orthopédistes et les neurochirurgiens ont exprimé des préoccupations quant à l’élargissement du champ d’exercice de l’ACS et ont été réticents à participer à l’enseignement de leurs procédures spécifiques à leur spécialité.
L’idée d’une spécialité chirurgicale plus consciente du mode de vie séduit de nombreux étudiants en médecine, en particulier les femmes intéressées par la chirurgie. Un fil continu s’est développé sur www.studentdoctor.net juste pour discuter de l’ACS. Avec plus de 20 établissements en attente de certifications AAST et de nombreuses institutions développant des sections au sein de leurs départements, il est évident que l’ACS améliore les soins chirurgicaux et les traumatismes et est robuste sur le plan académique. De nombreux hôpitaux privés ont mis sur pied des équipes de chirurgie générale d’urgence composées par l’ACSu. Les revues chirurgicales ont plusieurs publicités pour des postes de chirurgie de soins aigus à travers les États-Unis.