An Interdisciplinary Viewing
as a surgery resident, I had a different reaction to the film ”The Faces of Medical Errors…from Tears to Transparency: the Story of Lewis Blackman” than some of my fellow scholars. Tämä on ehdottomasti arvo tarkastella ja keskustella siitä tällaisessa foorumissa, koska jokainen näkökulma korostaa erityisiä mahdollisuuksia parantaa.
kuten poikkitieteellinen keskustelumme korosti, Lewisin kuolema oli valitettava seuraus rikkinäisestä järjestelmästä. Lewis oli 15-vuotias, jolle tehtiin uusi korjaus pectus excavatumiin. Ensimmäinen järjestelmäkysymys esille hänen äitinsä, joka on edelleen vahva potilaan puolestapuhuja, oli tietoon perustuvan suostumuksen prosessi ympäröivä Uusi ”alhainen riski” leikkaus. Pectus-korjaus onnistui teknisesti, mutta ongelmat alkoivat operatiivisesti. Hän teki minimaalista virtsaa tapauksen aikana ja sen jälkeen. Hän sai useita annoksia toradolia, jopa leikkauksen jälkeiseen päivään #5 asti, minimaalisella ruoan tai nesteiden nauttimisella suun kautta. Hän ei ollut leikkauspöydällä leikkauksen jälkeen. Hän ja hänen äitinsä alkoivat huolestua hänen voinnistaan yön yli ja viikonlopuksi, kun vakituinen joukkue ja osallistuminen eivät olleet päällä. Toradolin pakkauksessa ei silloin ollut varoitusta, joka sillä on nyt maha-suolikanavan verenvuodoista.
keskittyminen pelastuksen epäonnistumiseen
jokainen näistä on oma kipinä tapahtumakatselmukseen ja mahdollisuus tulevaan parannukseen. Minun oli kuitenkin korostettava, että GI-vuodon ei tarvitse päättyä kuolemaan. Pelastuksen epäonnistuminen sai minut jännittymään tuolissani elokuvan edetessä. Dokumentti kertoo tapahtumien kulusta ja elintoiminnoista, kun tämä teini alkaa valittaa kipua, joka siirtyy hänen rinnastaan hänen vatsaansa.
eräs elokuvassa esiintyvä asiantuntija korostaa ennenaikaisen sulkemisen vaaraa ristiin peittävällä tiimillä, joka kiinnitettiin otaksuttuun ileukseen hänen epämukavuutensa syyksi. Toivoin, että lääketieteen opiskelijat ymmärtäisivät tämän asian. Sykettä 140-160 tuntia jännittyneellä ja aralla vatsalla tarvitsee nesteelvytys ja leikkaussali – riippumatta siitä, miksi potilas tuli sairaalaan, mitä hänelle tapahtui sairaalassaolon aikana tai vallitsevasta teoriasta, kun potilas aluksi valitti kipua.
Lewisin ei tarvinnut kuolla täydelliseen sydän-ja verisuoniromahdukseen lattialle. Hänen ruumiinavauksessaan todettiin, että pohjukaissuolihaava oli syöpynyt maha-valtimon haaraan. Hän tarvitsi elvytystä ja leikkaussalin ennen kuin vara loppui. Valitettavasti järjestelmä petti hänet, eikä pelastanut häntä.
pelastamatta jättäminen on kehittymässä oleva laatuindikaattori, joka edustaa käsitystä siitä, että terveydenhuoltojärjestelmien pitäisi kyetä tunnistamaan ja hoitamaan komplikaatioita – ehkäistävissä tai ei. Lähes 2 miljoonan Medicare-edunsaajan analyysi havaitsi, että sairaala-ja potilasominaisuudet olivat vain 57% pelastusasteen vaihtelusta. Tämä viittasi siihen, että kyseessä olivat mikrosysteemitekijät, jotka vaikuttavat sairaalan kykyyn pelastaa potilaan komplikaatioiden jälkiseurauksista (1). Keskustelussamme käsiteltiin monia turvallisuuskulttuuriin ja hierarkiaan liittyviä kysymyksiä, jotka todennäköisesti vaikuttavat näihin sairaaloiden välisiin vaihteluihin.
eteenpäin
minulle, epäonnistuminen pelastaa parit kiinnostukseni kirurgiaan ja terveydenhuoltojärjestelmiin. Haluan työskennellä parantaakseni kirurgista ja lääketieteellistä kulttuuria luodakseni turvallisia ympäristöjä, jotka voivat estää ja pelastaa potilaita vahingoilta. Haluan myös viedä potilaan leikkaussaliin ja korjata puhjenneen mahahaavan sillä hetkellä, jotta sairaalamme Lewiseillä on tällä hetkellä mahdollisuus toteuttaa unelmansa.
”epäonnistumisen ei usein tarvitse olla epäonnistuminen lainkaan. Sinun on kuitenkin oltava valmis siihen – myönnätkö, kun asiat menevät pieleen? Ryhdytkö toimenpiteisiin korjataksesi ne?voiton ja tappion ero ei ole riskinottohalukkuus. Kyse on pelastustöiden hallinnasta.”- Atul Gawande (2)
- Sheetz, K. H., Dimick, J. B., & Ghaferi, A. A. (2016). Sairaalaominaisuuksien vaikutus pelastustoimien epäonnistumiseen suuren leikkauksen jälkeen. Annals of Surgery, 263(4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, A. Failure and Rescue. Retrieved from https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue