Interdisciplinární Prohlížení
Jako chirurgii, měla jsem různé reakce na film „Tváře Lékařských Chyb…Od Slz k Transparentnosti: Příběh Lewise Blackman“, než někteří moji kolegové. To je naprosto hodnota prohlížení a diskuse na takovém fóru, protože každá perspektiva zdůrazňuje konkrétní příležitosti ke zlepšení.
jak zdůraznila naše interdisciplinární diskuse, Lewisova smrt byla nešťastným výsledkem rozbitého systému. Lewis byl 15 rok starý prochází novou opravou pro pectus excavatum. Prvním problémem systémů, který přinesla jeho matka, který zůstává silným obhájcem pacienta, byl proces informovaného souhlasu obklopující novou operaci“ s nízkým rizikem“. Oprava pectus byla technicky úspěšná, ale problémy začaly intraoperačně. Během případu i po něm dělal minimum moči. Dostával několik dávek toradolu až do pooperačního dne #5 s minimálním perorálním příjmem jídla nebo tekutin. Po operaci nebyl na operačním sále. On a jeho matka začali být znepokojeni jeho stavem přes noc a do víkendu, kdy pravidelný tým a ošetřující nebyli zapnuti. Toradol neměl na obalu varování, které nyní dělá o gastrointestinálním krvácení.
zaměření na selhání záchrany
každý z nich je svou vlastní jiskrou pro revizi události a příležitostí ke zlepšení v budoucnu. Musel jsem však zdůraznit, že krvácení GI nemusí skončit smrtí. Bylo to selhání záchrany, které způsobilo, že jsem se napjal v křesle, jak film postupoval. Dokument popisuje sled událostí a vitálních funkcí, když si tento teenager začíná stěžovat na bolest migrující z hrudníku do břicha.
Jeden nejlepší expert ve filmu upozorňuje na nebezpečí předčasného uzavření s cross-pokrývající tým, který byl stanoven na předpokládané ileus jako příčina pro jeho nepohodlí. Doufal jsem, že studenti medicíny pochopili tento bod. Srdce rychlost 140-160 hodiny s napjatou a bolestivost břicha potřebuje tekutiny resuscitace a provozní místnosti – bez ohledu na to, proč přišel pacient do nemocnice, co se stalo, aby mu/jí během pobytu v nemocnici nebo převládající teorii, kdy pacient zpočátku si stěžoval na bolest.
Lewis nemusel zemřít na úplný kardiovaskulární kolaps na podlaze. Jeho pitva našla perforovaný duodenální vřed erodující do větve gastroduodenální tepny. Potřeboval resuscitaci a sál, než mu došly rezervy. Bohužel mu systém selhal a nezachránil ho.
selhání záchrany je vznikajícím ukazatelem kvality, který představuje přesvědčení, že zdravotnické systémy by měly být schopny identifikovat a léčit komplikace-předcházet nebo ne. Analýza téměř 2 milionů příjemců Medicare zjistila, že charakteristiky nemocnic a pacientů představovaly až 57% variability míry selhání záchrany. To naznačovalo, že to byly mikrosystémové faktory přispívající ke schopnosti nemocnice zachránit pacienta před následky komplikací (1). Naše diskuse se dotkla mnoha otázek bezpečnostní kultury a hierarchie, které pravděpodobně přispívají k těmto variacím mezi nemocnicemi.
posun vpřed
pro mě selhání zachránit páry můj zájem o chirurgii a zdravotní systémy. Chci pracovat na zlepšení chirurgické a lékařské kultury a vytvořit bezpečné prostředí, které může zabránit a zachránit pacienty před poškozením. Chci také vzít pacienta na sál a opravit perforovaný vřed v tuto chvíli, aby Lewisovi v naší nemocnici měli v současné době šanci žít své sny.
“ selhání často nemusí být selhání vůbec. Musíte však být na to připraveni-přiznáte, když se věci pokazí? Podniknete kroky k jejich správnému nastavení?- protože rozdíl mezi triumfem a porážkou, zjistíte, není o ochotě riskovat. Je to o zvládnutí záchrany.“– Atul Gawande (2)
- Sheetz, K. H., Dimick, J. B., & Ghaferi, a. a. (2016). Dopad charakteristik nemocnice na selhání záchrany po velké operaci. Annals of Surgery, 263 (4), 692-697. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2016/04000/Impact_of_Hospital_Characteristics_on_Failure_to.9.aspx
- Gawande, a. selhání a záchrana. Citováno z https://www.newyorker.com/news/news-desk/failure-and-rescue