představujeme případě astmatického pacienta s zneschopňující příznaky, které se nezlepší s optimalizovanou léčbu astmatu, ale dobře reagovaly na kontinuální pozitivní dýchacích cest tlak (CPAP). Pacientkou je 71letá žena, nikdy Nekuřák, hypertenzní s 40letou anamnézou syndromu úzkostné deprese. Ve věku 65 let začala rozvíjet epizody suchého kašle, dušnosti a sípání. Spirometrie je normální, kožní prick testy na vzdušné alergeny byly negativní a bronchiální výzvu testování s methacholine ukázal PC20 z 21mg/ml. Epizody kašle a dušnosti s pískáním se staly stále častějšími a závažnějšími. Spirometrie byla opakována, odhalila mírnou obstrukci a post-bronchodilatační test byl pozitivní. Léčba byla zahájena vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, bronchodilatancií a antileukotrienů. Navzdory tomu pacient často navštěvoval pohotovostní oddělení a vyžadoval dlouhé cykly perorálních kortikosteroidů. Přišla na naši specializovanou astmatickou kliniku, kde bylo provedeno CT hlavy a krku, to bylo normální. ORL vyšetření vyloučilo dysfunkci hlasivek. Na bronchoskopie, průdušnice a carina byly normální, ale tam byl nadměrný dynamický kolaps dýchacích cest: collapsibility >50% na vypršení platnosti v segmentální a subsegmental průdušek RLL, RUL, LLL a v menší míře v LUL (Obr. 1). Léčba nosním CPAPEM při tlaku 6 cm H2O byla předepsána během spánku a přerušovaně během dne. Pacient postupoval dobře, s dobrou adaptací na CPAP a zlepšenými příznaky. Nemusela se vrátit na pohotovost, přerušila své systémové kortikosteroidy a zůstává kontrolována mírnými dávkami inhalačních kortikosteroidů.
Bronchoskopický obraz levého dolního laloku během inspirace (vlevo) a výdechu (vpravo).
Bronchomalacia je vada ve složení chrupavky průdušek, zahrnující ztrátu mechanické odolnosti. To znamená, že pozitivní tlak vyvinutý během výdechu zužuje lumen průdušek v proměnlivé míře, což ztěžuje průchod vzduchu. Tato porucha je u dospělých vzácná a je obvykle způsobeno tím, poškození bronchiální strom z chronické bronchitidy, tuberkulóza, dlouhodobá intubace, operaci, zranění, transplantace plic nebo rakovina.1 objevují se chronické příznaky, jako je kašel, dušnost a opakující se infekce. To je diagnostikována posouzení dýchacích cest dynamics s tomografie a fiberoptic bronchoskopie, a klasifikovány jako mírné, střední nebo závažné, v závislosti na stupni exspirační kolaps.2 může být lokalizován nebo difúzní, což ovlivňuje průdušnici (tracheomalacie), průdušky (bronchomalacie) nebo obojí (tracheobronchomalacie).3,4
primárním cílem léčby je zvládnout souběžné onemocnění, a pokud nedojde ke zlepšení, lze zvážit použití CPAP jako pneumatického stentu. Existuje však jen málo zpráv o takto léčených dospělých a k potvrzení přínosů tohoto přístupu jsou nutné kontrolované studie. Doporučuje se přerušovaný CPAP s nosní maskou během dne a nepřetržitá aplikace v noci. Neexistují žádná specifická kritéria pro výběr vhodného tlaku CPAP u těchto pacientů. V některých případech pozitivní tlak stabilizuje pacienta a slouží jako překlenovací léčba k jiným alternativám, jako je stentování dýchacích cest nebo chirurgický zákrok.2 věříme, že dlouhodobý CPAP bude vhodný pro našeho pacienta, protože to prozatím poskytuje uspokojivé výsledky.